单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童反复呼吸道感染诊治,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童反复呼吸道感染诊治,*,儿童反复呼吸道感染的诊治,儿童反复呼吸道感染诊治,1,儿童反复呼吸道感染的诊治儿童反复呼吸道感染诊治1,主要内容,儿童反复呼吸道感染定义,1,儿童反复呼吸道感染负担,2,儿童反复呼吸道生理特点,3,儿童反复呼吸道感染病因,4,儿童反复呼吸道感染诊治,5,儿童反复呼吸道感染预防,6,儿童反复呼吸道感染诊治,2,主要内容儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担2儿童,反复呼吸道感染指,1,年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围,年龄（岁）,上呼吸道感染（次,/,年）,下呼吸道感染（次,/,年）,反复气管支气管炎,反复肺炎,0,2,7,3,2,5,6,2,2,14,5,2,2,反复呼吸道感染判断条件,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008,46(2):108-110,一、儿童反复呼吸道感染定义,反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。,儿童反复呼吸道感染诊治,3,反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，,关于定义的注意事项,1,、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少,7 d,以上；,2,、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数,相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，,则应定义为反复下呼吸道感染；,3,、确定次数须连续观察,1,年；,4,、反复肺炎指,1,年内反复患肺炎,2,次，肺炎须由肺部征,和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改,变应完全消失。,一、儿童反复呼吸道感染定义,儿童反复呼吸道感染诊治,4,关于定义的注意事项1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少,二、儿童反复呼吸道感染疾病负担,在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因,30%,，儿童住院患者中,25%,的病因为 急性呼吸道感染,1,卫生部,2011,年,中国妇幼卫生事业发展报告,：肺炎是中国,5,以,下儿童主要死因的第二位,2,2012,年，中国,5,岁以下儿 童死亡总数,25.8,万，致死的首位病因是,早产并发症（,4.1,万，,15.8%,），新生儿窒息及产伤（,3.9,万，,15.3%,），其次是肺炎（,3.5,万，占,13.5%,）,1.Semin Respir Infect,2000,15(3):184-94.,2.,中国妇幼卫生事业发展报告,2011.,1,、发病率、死亡率高,：,儿童反复呼吸道感染诊治,5,二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中国家，因 急性呼吸,2,、抗生素处方量大，社会经济负担大,1.NICE clinical guideline 69.Respiratory tract infections-antibiotic prescribing.2008.,英国国家卫生与临床优化研究所（,NICE,）指南指出,1,：,因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的,60%,每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了,1500,万英镑,滥用,（,例如,不必要或无指征时使用,）,和/,或误用,（,例如不正确的抗生素；剂量和,/,或疗程不当,）,抗生素导致抗生素耐药,社会经济负担,（,旷课，花费,）,二、儿童反复呼吸道感染疾病负担,儿童反复呼吸道感染诊治,6,2、抗生素处方量大，社会经济负担大1.NICE clini,7,Fight Pneumonia,Save a Child.,November 12th.,儿童反复呼吸道感染诊治,7,7Fight Pneumonia,Save a Child,三、儿童呼吸道的生理特点,呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：,呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管,上、下呼吸道,(,环状软骨,),：,鼻、咽、喉称为上呼吸道,气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道,功能特点,吐故纳新工作多,防御先锋压力大,下呼吸道,气管,左右支气管,肺,上呼吸道,鼻腔,咽,喉,儿童反复呼吸道感染诊治,8,三、儿童呼吸道的生理特点呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成,呼吸道感染机制,引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带,主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播,是否发病？决定于正邪博弈的实力,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,9,呼吸道感染机制引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多,呼吸道感染,的,主要病原体,-,病毒和细菌,80%,的,呼吸道感染,由,病毒引起,1,常见的引起,呼吸道感染,的,病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感,病毒,病毒性,呼吸道感染,经常,合并,/,继发细菌感染,多种,细菌,都,与,呼吸道感染,有,关,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,化脓性链球菌,金,黄色葡萄球菌,支原体,肺炎衣原体,军团菌,1.Hara M,et al.Pediatr Infect Dis J.2014.33(7):687-92.,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,10,呼吸道感染的主要病原体-病毒和细菌80%的呼吸道感染由病,对入侵的病原体的免疫应答,病原体,中性粒细胞,自然杀伤细胞,产生,NO,吞噬作用,细胞因子分泌,吞噬作用,吞噬作用,树突状细胞,APC,APC,浆细胞,活化,成熟,活化,分化,细胞因子,分泌,(IFN-),细胞因子分泌,(IL-4),抗体分泌,PAMPs,成熟,B,细胞,固有,适应性,APC,成熟,巨噬细胞,PRR,T,细胞,T,H,0,T,细胞,T,H,2,T,H,1,T,reg,细胞因子,分泌,(IL-10,),四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,11,对入侵的病原体的免疫应答病原体中性粒细胞自然杀伤细胞产生吞噬,儿童对感染的易感性增加,新生儿和幼儿的,T,细胞应答偏向于,Th2,应答,1,2,对,细胞内的细菌和病毒的适应性应答由,Th1,细胞驱动,Th2,细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关,在,5,6,岁以前，体液,免疫,和,细胞免疫,未完全成熟,3,免疫记忆需要暴露在病原体,/,免,疫作用下才能正常发育,T,辅助细胞可调,节,适应性免疫应答，,Th1,和Th2,细胞,的平衡,对获得最佳免疫功能至关重要,1,.Wegmann TG et al.Immunol Today.1993,14(7):353-6.,2.McGeady SJ.Pediatrics.2004,113(4 Suppl):1107-13.,3.Wheeler JG.Pediatr Infect Dis J.1992,11(4):304-10.,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,12,儿童对感染的易感性增加新生儿和幼儿的T细胞应答偏向于Th2应,儿童出现呼吸道感染,的,风险较大：,社会和环境因素：,对呼吸系统病原体的,暴露,增加,（,家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和,环境,因素,（,吸烟、污染,）,免疫系统不成熟或缺陷,1,：如,IgA,和,/,或,IgG,亚型缺陷、尚无免疫记忆,生理和遗传因素,例,如家族史，过敏,/,特应性,反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病。,1.Sly PD,et al.Curr Opin Allergy Immunol.2011,11(2):127-131.,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,13,儿童出现呼吸道感染的风险较大：1.Sly PD,et,母乳喂养,缺,乏,/,减少,日托,家,庭人口多，过度拥挤,父母吸烟,/,室,内,/,户,外污染,早熟、低体重、营养不良,过,敏,/,特应性,上/,下气道的解剖,/,功能改变,危险因素：,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,14,母乳喂养缺乏/减少危险因素：四、儿童反复呼吸道感染病因儿童反,危险因素,缺乏母乳喂养,Duffy LC,et al,.Pediatrics.1997,100(4):E7.,OM=,中耳炎,OM,事件的累计发生率,月,完全母乳喂养,6,个月,完全配方奶粉,喂养,6,个月,哺乳和配方奶粉结合,喂养,6,个月,母乳喂养和配方奶粉喂养的,0,24,个月大婴儿首次出现中耳炎（,OM,）的累积百分比,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童反复呼吸道感染诊治,15,危险因素缺乏母乳喂养Duffy LC,et al.P,1,、反复上呼吸道感染病因,护理不当,人托幼机构起始阶段,缺乏锻炼,迁移住地,被动吸入烟雾,环境污染,微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关,部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等,儿童反复呼吸道感染诊治,16,1、反复上呼吸道感染病因护理不当儿童反复呼吸道感染诊治16,1,、反复上呼吸道感染病因,营养不良、微量元素及维生素缺乏,1,）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。,2,）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。,3,）锌参与体内,40,种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使,T,细胞功能下降，体液免疫功能受损。,儿童反复呼吸道感染诊治,17,1、反复上呼吸道感染病因营养不良、微量元素及维生素缺乏儿童反,1,、反复上呼吸道感染病因,营养不良、微量元素及维生素缺乏,4,）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。,5,）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。,6,）维生素,A,缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。,儿童反复呼吸道感染诊治,18,1、反复上呼吸道感染病因营养不良、微量元素及维生素缺乏儿童反,2,、反复气管,-,支气管炎病因,反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致,慢性鼻窦炎,-,支气管炎综合征,原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）,儿童反复呼吸道感染诊治,19,2、反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所,3,、反复肺炎病因,原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等,先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。,先天性气道发育异常：如气管,-,支气管狭窄、气管,-,支气管软化、气管,-,支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎,儿童反复呼吸道感染诊治,20,3、反复肺炎病因原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞,3,、反复肺炎病因,先天性气道发育异常：如气管,-,支气管狭窄、气管,-,支气管软化、气管,-,支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎,先天性心脏畸形,:,各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。,原发性纤毛运动障碍,:,纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。,儿童反复呼吸道感染诊治,21,3、反复肺炎病因儿童反复呼吸道感染诊治21,五、儿童反复呼吸道感染诊治,对症治疗是关键,1,充分的液体摄入,退热药,按需吸氧,不用物理疗法,危重,CAP,患儿定期更换体位仍是有益的,抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征,2,链球菌性扁桃体炎,急性中耳炎,（