,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,甲状腺结节的良恶性鉴别,1,ppt课件,2,ppt课件,核心,良性：内科治疗、择期手术,过度治疗,恶性（,结节直径,2cm,、结节坚硬、年轻病例、颈部淋巴结肿大,）：手术治疗,延误治疗,3,ppt课件,4,ppt课件,短期出现大结节,+,症状,急,/,亚急性甲状腺结节,甲状腺结节内出血,5,ppt课件,病史很长的结节,结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤,先天性发育异常,分化性甲状腺癌：乳头状癌等,6,ppt课件,7,ppt课件,多发性结节,甲状腺肿可能性大,不排除恶性结节的可能,多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变危险性,8,ppt课件,9,ppt课件,10,ppt课件,（,与甲状腺癌相关的病史及表现,）,头颈部放射治疗史；,骨髓移植的全身放射；,一级亲属的甲状腺癌家族史；,迅速增长的结节；,声音嘶哑、声带麻痹；,同侧颈部淋巴结肿大，结节固定与外周组织。,11,ppt课件,弥漫性病变,甲亢、甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎,淋巴瘤,弥漫性硬化型甲状腺癌,甲状腺髓样癌,12,ppt课件,囊性病变,良性：单纯性囊肿、,甲状旁腺囊肿（纯净水样液、甲状旁 腺素升高）。,囊实混合性：有恶变的可能。,巨大囊肿：,10%,恶性变。,13,ppt课件,观察甲状腺邻近结构的重要性,淋巴结肿大：恶变？,颈部动静脉血栓：恶性？常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。,舌骨下肌群受侵：恶性结节？表现为甲状腺和舌骨下肌群间的筋膜消失，肌肉边界模糊。,甲状腺外侵犯，包括食道、气管和喉返神经，是恶性结节的线索。,Hurner,综合症：恶变。,14,ppt课件,辅助检查,常规超声检查：,越来越普及,区分囊实性,确定腺体或结节、动态观察大小变化、用于随访,(,B,超未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断,),。,对结节性质的判断。,小结节超声引导下穿刺：。,15,ppt课件,（,没有一项超声特征为良、恶性结节所独有，须综合分析鉴别,）,恶性？：,包膜破坏,低回声,微钙化：,乳头状甲状腺癌,40%,可见同心圆的钙盐沉积（,周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节,）,淋巴结肿大,血流丰富（,结节内血管增生,）,边界不清或形态不规则,16,ppt课件,良性结节常见表现,良性？,高回声结节,周边环状钙化和粗大钙化,多发性结节,完整的结节周边晕,血流：,结节内部及周边完全没有血流信号；,结节周边有血流信号。,结节内点状强回声伴彗星尾征,-,特征性表现,17,ppt课件,甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结节，结节间可见短条状钙化（,），病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。,18,ppt课件,甲状腺左叶内见,1.9cm1.3cm,低回声结节，边界模糊，靠近背侧有突起，内部微小钙化呈簇状分布。,B,：甲状腺右叶内见,1.0cm0.8cm,低回声，内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。,19,ppt课件,甲状腺乳头状癌的转移淋巴结（,1.0cm0.5cm,）内可见多数微钙化,20,ppt课件,甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号,21,ppt课件,FNAC,(,甲状腺细针抽吸细胞学检查：,),（,适应证：结节,1cm,或结节,1cm,，,B,超提示有癌性征象、有头颈部放射线治疗史和甲状腺癌家族史、结节增大,20%,或经线增加,2mm,需复穿,）,FNAC,的四个结果：,恶性结节,疑似恶性结节：滤泡状甲状腺肿瘤（,15%,恶性，,85,良性）,良性结节,标本取材不满意（多次复穿）,22,ppt课件,FNAC,提示手术指征,恶性结节；,实体结节，,FNAC,多次取材不满意；,疑似恶性结节,某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。,23,ppt课件,甲状腺腺癌（,乳头状癌）,是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的,3,4,；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在,0,5cm,以下，称之微癌；直径在,1cm,以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于,10cm,。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜，仅,5,有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。,24,ppt课件,（乳头状腺癌）,25,ppt课件,甲状腺腺癌（滤泡性腺癌）,组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占,19,25,。,26,ppt课件,滤泡性腺癌病理,27,ppt课件,甲状腺髓样癌,在,1951,年由,horn,首先描述，,1959,年,Hazard,等进一步阐明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的,3,10,，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约,2,3cm,。显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。,28,ppt课件,甲状腺髓样癌和未分化癌,29,ppt课件,甲状腺腺癌（髓样癌）,30,ppt课件,细针穿刺,提供可靠的病理,评估的首先方法,细胞学诊断：良性,/,不确定性（可疑癌性）,/,癌性，提供临床处理依据。,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌：,75%,包涵体、沙粒体,甲状腺髓样癌：,5%,分散排列、多核细胞,所有甲状腺炎,所有囊肿,滤泡状细胞癌：核淡然、印戒细胞,组织学改变为包膜侵润,31,ppt课件,32,ppt课件,33,ppt课件,核素显像,-1,不作为常规检查,冷结节：,80%,良性（,良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺炎的突出部分、甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿、单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生、手术后或,131,I,治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等,），,20%,恶性。,34,ppt课件,核素显像,-2,高功能结节,良性,相对特异性指标，怀疑高功能腺瘤（,热结节）,核素检查,恶性结节显像,非特异性（如桥本嗜酸性改变时肿瘤阳性显像），肿瘤阳性显像,MIBI,显像,代谢活跃、线粒体丰富。,35,ppt课件,I,131,甲状腺癌全切,+I,131,消融后随访,阳性表示复发。,X,线、,CT,、,MRI,、,PET-CT,不常规使用,36,ppt课件,37,ppt课件,38,ppt课件,病历,患者男，,41,岁，体检发现左侧甲状腺腺瘤入院。超声：右侧甲状腺混合性包块，内可见点片稍低回声团、及不规则回声，,CDFI,见其内和周边丰富的血流信号,ECT,诊断：甲状腺右叶下极“凉”结节，结节内组织代谢程度较高，考虑：,1.,恶性病变；,2.,高代谢表现的腺瘤组织。,39,ppt课件,术后病理：结节性甲状腺肿伴腺瘤样变。,40,ppt课件,血清降钙素（,PCT,）,降钙素,甲状腺髓样癌,（,可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌,）,41,ppt课件,左甲状腺素,(L-T,4,抑制试验,),方法：用,L-T,4,抑制血清,TSH,的水平。,良性结节：缩小；,恶性结节：无变化。,42,ppt课件,血清甲状腺球蛋白（,Tg,）,Tg,在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性；,检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性，特别是术后和,131,I,治疗后，切割值是,2ng/ml,。,43,ppt课件,甲状腺意外结节,触诊不到，,B,超发现,1-1.5cm,的小结节,性质与可触诊的甲状腺结节相似,随访,（,未触及的结节与可触及相同大小的结节具有同等恶性危险,）,44,ppt课件,特殊病史,超声穿刺判断性质,颈部、上胸部有放射线治疗史,甲状腺癌变家族史,45,ppt课件,诊断程序,甲状腺结节（,1cm,）,病史、体征,+TSH,TSH TSH,正常或,扫描,冷结节,超 声,热结节 无结节,细针穿刺,良性,随访 恶性 不确定 随访,手术,可疑 增生,恶性,冷结节,扫描,热结节,46,ppt课件,