,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,NCCN,（,2012.2,版,),结直肠癌治疗指南解读,恶性息肉,无远处转移的结肠癌,同时性远处转移的结肠癌,无远处转移的直肠癌,同时性远处转移的直肠癌,进展期及转移性结直肠癌化疗,结直肠癌手术原则,肝肺转移灶的外科处理原则,病理评估原则,术后随访,术后复发癌的处理原则,TNM,分期系统,(,第七版,),解析,提纲：,定义,：,癌细胞侵及粘膜下层的恶变息肉,（,Poly with caner invading the submucosa,，,pT1),恶性息肉,（,Malignant polyp,）,处理：,肠镜下切除并标记,分析病理,标本完整，组织学良好，切缘阴性,pT1,标本不完整，组织学差，切缘阳性,T1,带蒂或无蒂恶性息肉,观察,根治性切除术,组织学良好,(favorable histology):Grade 1,2,无血管淋巴侵犯,组织学差,(unfavorable histology):Grade 3,4,伴血管淋巴侵犯,切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘,1-2 mm,以内查见癌细胞为阳性,无蒂恶性息肉,无远处转移的结肠癌,（,Colon cancer without metastasis,）,根治性切除术,Tis,T,1-2,N,0,M,0,（,I,期）,临床试验；,观察；,卡培他滨或,5-Fu/LV,可切除,定 期 复 查,T,3,N,0,M,0,无高危因素（,IIa,期）,T,3,N,0,M,0,伴高危因素,(IIa),；,T,4,N,0,M,0,(IIb),T,1-4,N,1-2,M,0,(III,期,),FOLFOX,或,XELOX,高危复发因素：,Grade 3,4;,神经脉管侵犯；肠梗阻；,12,个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定,FOLFOX(preferred),FLOX (category 1),XELOX(category 1),卡培他滨或,5-Fu/LV,加 强 化 疗,不可切除,（,locally advanced,）,同时性远处转移的结肠癌,（,Colon cancer with synchronous metastasis,）,仅肝或肺转移,结肠切除,+,同时或分期转移灶切除术,可切除,标准方案化疗,新辅助化疗（,2-3,月,)+,结肠切除,+,同时或分期转移灶切除术,观察或短程化疗,结肠切除,+,辅助化疗（,2-3,月,)+,分期转移灶切除术,不可切除,无肠梗阻或出血,有或即将梗阻；出血,化疗,每,2,月定期评估,原发癌姑息切除,可切除,同时性远处转移的结肠癌,（,Colon cancer with synchronous metastasis,）,腹腔或腹膜转移,无肠梗阻或出血,有或即将梗阻；出血,加强化疗,原发癌姑切 结肠造口 旁路吻合 安置支架,无远处转移的直肠癌,（,Rectal cancer without metastasis,）,cT1N0M0,ERU,或,MRI,评估,：,肠腔累及,30%,；直径,3mm),；不固定；距肛缘,8cm,；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化,经肛切除,pT,1-2,N,0,M,0,pT,3,N,0,M,0,或,pT,1-3,N,1-2,M,0,cT,1-2,N,0,M,0,pT,1,，,N,x,切缘阴性,pT,1,，,N,x,有高危因素,或,pT,2,N,x,经腹切除术,定期复查,辅助治疗,辅助治疗：,1,、化疗,+,放化疗,+,化疗,(,三明治法,)2,、化疗,+,放化疗,化疗：,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药,放化疗：持续静脉,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨,/RT(preferred),对于,pT3N0M0,的中高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化疗。,无远处转移的直肠癌,（,Rectal cancer without metastasis,）,cT,3,N,0,M,0,或,任何,T,，,N,1-2,新辅助治疗：放化疗,pT,1-2,N,0,M,0,pT,3,N,0,M,0,或,pT,1-3,N,1-2,M,0,cT,4,N,0,M,0,或局部进展癌,经腹切除术,辅助治疗,辅助治疗：,1,、化疗,+,放化疗,+,化疗,(,夹心疗法,)2,、化疗,+,放化疗,化疗：,5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药,放化疗：持续静脉,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨,/RT(preferred),化疗,（围术期,6,月）,不能耐受新辅助,经腹切除术,观察,同时性远处转移的直肠癌,（,Rectal cancer with synchronous metastasis,）,仅肝或肺转移,直肠切除,+,同时或分期转移灶切除术,可切除,新辅助化疗 （,2-3,月）,放化疗,不可切除,无肠梗阻或出血,有或即将梗阻；出血,化疗,每,2,月评估,原发癌姑息切除,可切除,pT,1-2,N,0,M,1,化 疗,pT,3-4,，,any N,M,1,或,any T,N,1-2,M,1,化疗,+,放化疗,+,化疗,直肠切除,+,同时或分期转移灶切除术,考虑放化疗,放化疗,直肠切除,+,同时或分期转移灶切除术,直肠切除,+,同时或分期转移灶切除术,化 疗,进展期及转移性结直肠癌化疗,（,Chemotherapy for advanced or metastatic disease,）,一线方案,二线方案,三线方案,加强治疗,(,intensive therapy,),FOLFOX or XELOX,贝伐单抗；,FOLFOX,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,FOLFIRI or,伊立替康西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,临床试验或支持治疗,FOLFIRI or,伊立替康,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,伊立替康,FOLFIRI,贝伐单抗,or,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,FOLFOX or XELOX,伊立替康,+,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,FOLFOX or XELOX,5-Fu/LV or,卡培他滨,贝伐单抗,FOLFOX or XELOX,伊立替康,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,伊立替康,伊立替康,奥沙利铂；,FOLFIRI,FOLFOXIRI,（,category 2B,）,不适合加强治疗,5-Fu/LV,；,卡培他滨,贝伐单抗；,贝伐单抗,or,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,功能状态改善,考虑加强治疗,功能状态无改善,支持治疗,结直肠癌手术原则,（,Principles of surgery for colorectal cancer,）,1,、于血管根部清扫区域淋巴结；,2,、手术区域以外的可疑淋巴结应清除或活检；,3,、直肠癌手术应遵循,TME,原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘,4-5cm,，低位直肠癌,(,距肛缘,1,个或腹膜转移,第,5,、,7,版,TNM,分期系统比较,分期,第五版,第七版,0,TisN,0,M,O,TisN,0,M,O,I,T,1-2,N,0,M,O,T,1-2,N,0,M,O,II,T3-5N,0,M,O,T3-4N0MO,：,IIA T3N0MO,IIB T4aN0MO,IIC T4bN0MO,III,任何,T,，,N,1,M,O,任何,T,N1-2M0:,IIIA T1-2N1MO,T1N2aM0,IIIB T3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0,IIIC T4aN2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0,任何,T,，任何,N,，,M1,任何,T,，任何,N,，,M1:,A,任何,T,，任何,N,，,M1a,B,任何,T,，任何,N,，,M1b,