One Column Text Page,植入式心脏起搏器基础知识,（,Pacemaker,）,起搏器,分类,根据起搏器电极导线植入部位,单心腔起搏器：,仅起搏心房或心室,双心腔起搏器：,顺序起搏心房和心室,三腔起搏器：,双心房单心室或单心房双心室,四腔起搏器：,双心房,+,双心室,根据起搏器应用方式,临时起搏器,植入式起搏器,定义,：,起搏器,:,通过发送一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心功能障碍,起搏原理,：脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞感受到外来电极刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙链接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进 而产生收缩活动。,心肌必须具有兴奋、传导、收缩功能,感知功能,：是对起搏器植入者自身心电信号或通过其接收到的其他电信号的检测和识别功能。,脉冲发生器,电极,导线,起搏治疗目的：,纠正心率和心律异常，改善心功能，提高患者的生存质量，减少病死率。,刺激心脏使它除极,感知心脏自身电活动,对心输出量需求作出反应，提供频率适应性起搏,提供由起搏器存储起来的心电诊断信息,改善心功能,心脏起搏器,五大功能,适应症,病态窦房结综合征伴有阿,-,斯综合征或类似晕厥发作,1,病态窦房结综合征无阿,-,斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，,或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者,2,病态窦房结综合征，心脏停搏大于,3,秒，,或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者,3,房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿,-,斯综合征或类似晕厥发作,4,型房室传导阻滞或,型房室传导阻滞经电生理检查希氏束内或以下阻滞者,5,适应症,有症状的任何水平的永久性或间歇性高度或,房室传导阻滞,6,颈动脉窦过敏综合征（自发地突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的,临床综合征），有晕厥发作，心脏停搏大于,3,秒,7,药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭,8,症状性心动过缓（,由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足产生的一系列症状如：一过性晕厥、头昏黑朦等）,起搏器是唯一安全而有效的治疗手段,禁忌症,1.,心脏急性活动性病变（急性心肌炎、心肌缺血）,2.,合并全身急性感染性疾病,AAIVVIDDD,AAI,VVI,DDD,?,NBG,代码,第一位,第二位,第三位,第四位,第五位,起搏心腔,感知心腔,感知后反应,程控特性,频率调节,抗心动过速功能,A=,心房,V=,心室,D=,双腔,A=,心房,V=,心室,D=,双腔,T=,触发,I=,抑制,D=,均有,P=,单相程控,M=,多项程控,C=,遥测,R=,频率调节,P=,起搏（抗心动过速）,S=,电击,D=,都有,VVI,:,电极置于心室，起搏心室，感知自身心搏,QRS,波，,起抑制反应,心室按需型起搏器,AAI,：电极置于心房，起搏心房，感知自身,P,波，,起抑制反应,心房按需型起搏器,单腔起搏器,双腔起搏器,DDD,：心房和心室均安放电极。如自身心率慢于起搏低限频率，心室传导功能障碍，则起搏器感知,P,波触发心室起搏呈,VDD,工作模式；若心房的自身心率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室，呈,AAI,工作方式。此种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩。,怎么办？,频率自适应（,R,）起搏器,起搏器的起搏频率能根据机体对心排出量的要求而自动调节适应，满足机体需要。如：,VVIRAAIRDDDR,起搏器选择,1.,窦房结功能障碍而房室传导功能正常者,AAI,2.,完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者,VDD,3.,窦房结功能及房室传导均有障碍者,DDD,4.,需要从事中度至重度体力劳动,加用频率自适应（,R,）功能,1.,心理护理：根据病人的年龄、文化程度、职业、心理素质、经济情况等，向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，手术的费用、过程、方法和注意事项，解除思想顾虑和精神紧张。必要时手术前给予镇静剂，保证充足的睡眠。,2.,协助检查：指导并检查病人完成必要的实验室及其他检查，如：大小便常规、血常规、出凝血时间、肌钙蛋白、肝肾功能、感染疾病筛查、血型；胸部,X,线、心电图、动态心电图等。,术前护理,3.,皮肤准备：经股静脉临时起搏备皮范围,自,脐水平下至大腿上,1/3,包括会阴部,植入式起搏器,备皮范围是,剑突上及双侧颈部和腋下,，注意局部皮肤清洁；注意动作轻柔勿损伤皮肤,术前护理,4.,术前准备：最好术前,1-2,天练习平卧床上大小便，避免术后因卧位体位而出现排尿困难。,5.,术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内。如不能停用药物者，术前应准备止血药。,6.,做好青霉素类或其他类抗生素及普鲁卡因,皮试,7.,术前在右手建立静脉通道，并于,术前半小时使用抗生素一次,。,术前护理,1.,休息与活动,(1),植入式起搏器者一般术后,24,小时,内应取平卧或轻度左侧卧位，禁止右侧卧位以及剧烈地翻身和频繁地翻身。术后第,1,天，由于电极头端与心肌未完全固定，尽量使患者保持左侧卧位。根据病情,24,小时后可下床活动，尽量使用左上肢活动（,防止外展、手举过肩,），避免肩关节粘连以及静脉血栓形成，但避免术肢大幅度、剧烈活动。,术后护理,2.,伤口护理,术后用,0.5-1KG,沙袋,加压,6-8,小时,，常规间隔,45,分钟解除压迫,15,分钟。术后,24,小时,换药一次，伤口无异常可,2-3,天换药,1,次，一般术后第,7,天拆线；临时起搏器应每天换药。保持伤口皮肤清洁干燥，严格无菌换药，,注意观察,起搏器囊袋有无肿胀，伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛、皮肤发暗发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。,术后护理,3.,监测,术后描记,12,导联心电图，进行心电监护，监测生命体征、起搏器的起搏与感知功能及病人自觉症状，术后心电监护,4872h,，并且每日描记一份全导联心电图。注意有无起搏中断现象，观察,起搏心率是否为设定心率,及时报告医生并进行处理。,术后护理,4.,预防感染：,监测体温变化，常规使用抗生素,3,天。禁止使用改善循环药物，防止皮下淤血。,术后护理,并发症的预防和护理,气胸和血气胸,（,1,）临床表现：针刺样或刀割样胸痛、胸闷、呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。,（,2,）护理要点,肺萎陷在,30,以下,，不伴有呼吸困难者，应绝对卧床休息，充分高流量吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张，术后,1-2,周可逐渐吸收。,如肺压缩面积超过,30%,，患者有症状，则需胸腔穿刺抽出气体,以下情况需放置胸腔引流管,:,（1）,气胸达胸腔的,30%,以上，抽气后肺仍不能复张,（2）,严重呼吸困难,（3）,血气胸,2,3,4,1,术前,3-5d,提醒医生停用抗血小板药物及抗凝药，服用华法林患者，停用华法林后,INR,应在,1.5-1.7,以下；应用肝素治疗者，应停用肝素至少,6,小时,术前检查血小板的数量及凝血酶原时间，了解患者有无凝血功能障碍,术后伤口用,0.5-1kg,盐袋压迫,6-8,小时，避免盐袋滑落，加强巡视，出现伤口渗血及时与医生沟通和处理,术后避免使用抗血小板、抗凝药及活血化瘀药物，术后,24-48,小时后才能恢复使用肝素或华法林,并发症的预防和护理,出血和血肿,并发症的预防和护理,原因,护理,时间,囊袋伤口破裂,术后,1,周内,囊袋伤口感染,早期感染：术后,2,周内 晚期感染：术后,1,个月以后,a.,手术过程中无菌操作不严格,b.,局部出血、血肿未及时处理,c.,缝合线结反应继发感染,d.,囊袋皮肤感染,囊袋伤口破裂和感染,最棘手的并发症,术前做好皮肤准备，保证手术皮肤区域清洁、干净,术后常规使用抗生素,术后伤口无异常，术后第,1,、,3,、,5,换药一次，严格无菌操作,注意观察伤口有无红、肿、热、痛等感染迹象,若患者发热应注意观察是否与伤口感染有关,并发症的预防和护理,电极脱位与电极损伤、断裂,最常见并发症,（,1,）临床表现：,电极脱位,与术后未严格卧床休息、术中固定不理想、患者心脏结构等有关，多见于发生在术后,1,周内,电极损伤、断裂,与术者操作失误、术肢活动不当、电极与第一肋骨间隙摩擦等有关,（,2,）护理要点,向患者强调术后卧床休息，限制左上肢运动,行心电监护，严密观察患者起搏心律情况，观察患者有无头晕、黑朦、心跳缓慢等情况，及时向医生反映,并发症的预防和护理,表现,处理,定义,起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床综合征。主要见于植入,VVI,起搏器,轻者,头晕、头胀、胸闷，血压下降 重者,可发生晕厥，充血性心力衰竭,起搏器综合征,尽量选择生理性起搏方式,在不影响生命危险的情况下,降低起搏器起搏频率,;,术后观察有无起搏器综合征的临床表现,一旦发现及时报告医生处理,并发症的预防和护理,表现,处理,原因,术中发生的心肌穿孔系操作不当引起；术后的心肌穿孔则多因电极导线过硬或张力过大不断冲击组织结构较薄弱的右室所致。,大多数心脏穿孔可以无症状或仅表现为起搏和,/,或感知功能异常，一般不易为临床所发现，重者则可以引起肺栓塞、血气胸、心包填塞甚至猝死,心肌穿孔,重新安置电极,使用知识指导,告知患者安置起搏器的类型、设置频率、平均使用年限,（,5,年）。指导其妥善保管好起搏器卡，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。,出院指导,病情监测,每天自测安静状态下脉搏,2,次,，如若出现脉率比设置频率低,10%,或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医；不要抚弄起搏器植入部位，保持皮肤清洁干燥，衣着宽松，避免摩擦，如出现红、肿、热、痛等炎症或出血现象应及时就医。,出院指导,日常注意事项,应避免高磁场和高电压场所（磁共振、激光、变电站），一般家用电器不受限制。若一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适吧，应立即离开现场或不再使用该种电器。推荐应对侧手臂接听电话，手机放置在距离起搏器,至少,15cm,的口袋里。洗澡、桑拿对起搏器没有影响，但避免揉搓囊袋位置，但时间不宜过长，温度不宜过高,出院指导,运动指导,可从事日常活动，,1-3,个月后可做一些较缓和的体育运动，如散步、钓鱼、打保龄球等。但要避免剧烈运动，术侧手臂不要提重物，避免剧烈运动，装有起搏器一侧的上肢避免做用力过度或幅度过大的动作如打篮球、棒球、乒乓球及游泳等肩关节活动度大的运动,出院指导,随访,一般要求植入术后,1,、,3,、,6,个月各随访,1,次，以后每,3,个月至半年随访,1,次；接近起搏器使用年限最后,1,年改为每月至少,1,次，保证在电池耗尽之前及时更换起搏器。,出院指导,谢谢聆听,!,活动锻炼（术后第,2-8,天循序渐进实施）,第二天,第三天,第四天,第五天,握拳运动：,患者平卧，,上肢伸直，,五指用力伸直，,再用力握拳,前屈运动,:,患者呈站立位，,双手放于两侧，,将患肢上肢尽量往前伸,后伸运动：,患者呈站立位，,双手放于两侧，,将患肢上肢尽量往后伸,外展运动：,患者呈站立位，,双手放于两侧，,将患肢上肢往两侧伸，,回收再打开，,逐渐练到水平位,第六天,第七天,第八天,旋臂运动,:,患者呈站立位，患者上肢自然下垂，患肢以肩为轴，用力旋前，再旋后,绕头运动,患者站立位，患肢抬起从同侧耳部，逐渐在枕后摸向对侧。,上述功能锻炼按照循序渐进的原则，,每天进行,2-3,次，每次,5-15,分钟,攀岩运动：,面对墙壁，,将患肢手指,放于墙壁，,逐渐向上爬,