单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,食管癌放射治疗靶区勾画,1,食管癌放射治疗靶区勾画1,解 剖,食管是连接咽与胃的通道。上端起自环状软骨下缘，相当第六颈椎水平。下端第,11,胸椎水平止于贲门,成人男性,25-30cm,，女性为,23-28cm,，由上门齿到食管末端为,40cm,，到隆突为,24cm,，到胸廓入口,18cm,，到食管起始部为,15cm,。,3,个生理狭窄：食管入口处、主动脉弓及隔肌入口处,2,解 剖 2,颈段,：食管从入口（下咽部）到胸骨切迹,上胸段,：胸骨切迹至气管分叉,中、下胸段,：气管分叉到贲门入口间再一分为二,食道的分段方法,3,颈段：食管从入口（下咽部）到胸骨切迹 食道的分,食管的淋巴引流,based on lymphoscintigraphy,from Tanabe et al.1987,4,食管的淋巴引流4,局部失败,70,80%,转移,20%,尸检转移,50%,常规放疗失败,5,局部失败 7080%常规放疗失败5,常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小,(,前宽,6.0 cm,，后斜野,5.0 cm)80%,90%,的等剂量曲线不能包全肿瘤,管,腔,为,中,心,常,规,野,6,常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小(前宽6.0,扩大照射野，前宽,8.0 cm,，后斜野,6.0 cm,，,80%90%,的等剂量曲线仍不能包全肿瘤,管,腔,为,中,心,扩,大,野,7,扩大照射野，前宽8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%9,3D-CRT vs IMRT,8,3D-CRT vs IMRT8,确定,GTV,的手段,食道钡餐透视,食道镜与毛刷、活检,腔内超声,CT,PET,9,确定GTV的手段食道钡餐透视9,确定,GTV,的手段,-,食道钡餐透视,病变的部位、长度、粘膜改变,是否有溃疡穿孔征象以及,X,线病理分型,食道的形态及运动功能改变,早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损,晚期：充盈缺损、管腔狭窄和梗阻,10,确定GTV的手段-食道钡餐透视病变的部位、长度、粘膜改变,是,确定,GTV,的手段,-,食道镜检查,范围,多中心病灶,细胞,/,病理学,11,确定GTV的手段-食道镜检查范围11,确定,GTV,的手段,-,腔内超声检查,肿瘤浸润深度（,T,分期）：准确性,75%-90%,（,CT49%-59%,）,淋巴结评估：准确性,70%-90%,（,CT46%-58%,）,局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查；运出转移不能评价,12,确定GTV的手段-腔内超声检查肿瘤浸润深度（T分期）：准确性,确定,GTV,的手段,-CT,检查,最常用的临床评估和靶区勾画手段,正常食管壁的厚度,3mm，5mm-异常,尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失，常为T4,在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤,淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm,锁骨上-短径大于0.5cm,颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%,Rice T 2000;Saunders HS 1997,13,确定GTV的手段-CT检查最常用的临床评估和靶区勾画手段Ri,确定,GTV,的手段,-PET,检查,92%-100%,食管癌高代谢,淋巴结检查的特异性：,98%,；敏感性：,43%,基于,CT,靶区勾画的有益补充,14,确定GTV的手段-PET检查92%-100%食管癌高代谢14,不同方法分期的效率,(%),Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002;P252-257,Study,test Sensitivity Specificity FP FN,T3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7,CT 91 48 7 5,MRI 45 79 64 15,N0/N1 EUS 81 66 16 37,CT 51 72 25 54,PET 49 90 11 48,M1a(CLN)EUS 66 97 9 17,CT 58 9 29 13,-,综合,24,篇文章,15,不同方法分期的效率(%)Kelsen,et al.,正常食管壁厚度,共测量,82,例,颈段食管壁厚度为,4.71.1mm,胸上段,4.10.9mm,胸中段,4.01.1mm,胸下段,4.31.1mm,最厚处达,7.6mm,16,正常食管壁厚度共测量82例16,一、较早期食管癌（临床,-A,）,17,一、较早期食管癌（临床-A）17,食管癌放射治疗靶区定义：,勾画靶区的标准：,GTV,：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和,/,腔内超声）可见的肿瘤长度。,CT,片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为,GTV,CTV1,：在,GTV,左右前后方向均放,0.5-0.8cm,（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。,PTV1,：,CTV1+0.3cm,CTV2,：包括预防照射的淋巴结引流区,上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区。,中段：食管旁、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区的淋巴结引流区。,下段：食管旁、,4,区、,5,区、,7,区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区,病变上下（在,GTV,基础上下方向）各外放,3-5cm,。,PTV2,：在,CTV,基础上各外放,0.5-0.7cm,。,18,食管癌放射治疗靶区定义：18,放疗剂量：,95%PTV60Gy/30,次（,2Gy/,次）,+,选择性腔内放疗。,或,95%PTV250Gy/25,次,/5,周,+95%PTV1 20Gy/10,次,19,放疗剂量：19,二、中晚期食管癌,（原发肿瘤较大（,T3,）和,/,或,CT,扫描片显示肿大淋巴结,-b-,）,20,二、中晚期食管癌20,勾画靶区的标准：,GTV,：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和,/,腔内超声）可见的肿瘤长度。,CT,片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为,GTV,和,CT,片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或,/,和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为,GTVnd,。,CTV,：包括,GTV,和,GTVnd+,预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与,CTV2,相同）,PTV,：在,CTV,基础上各外放,0.5cm,。,21,勾画靶区的标准：21,单一放疗剂量：,95%PTV60-70Gy/30-35,次（,2Gy/,次）,22,单一放疗剂量：22,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗,建议方案：,PDD 25-30mg/m2*3-5,天,5-Fu 450-500mg/m2*5,天,28,天为一周期*,2,个周期,1-3,月后巩固化疗,3-4,周期,同步放化疗时的放疗剂量：,95%PTV 60Gy/30,次（,2Gy/,次）,23,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗23,术后放射治疗,24,术后放射治疗24,一、完全切除手术后（根治性手术）,a,（,T2-2N0M0,淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗,25,一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴,勾画靶区的标准：,1,、胸上段（,CTV,）：上界：环甲膜水平,下界：隆突下,3cm,包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区等相应淋巴结引流区。,2,、胸中段（,CTV,）：上界为胸,1,椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区等相应淋巴结引流区）,下界：为瘤床下缘,2-3cm,PTV,：在,CTV,基础上外放,0.5cm,。,26,勾画靶区的标准：1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平26,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30,次,/5.4-6,周,27,处方剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30,二、,b-,期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）,28,二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）28,勾画靶区的标准：,1,、上段食管癌患者的照射范围（,CTV,）与淋巴结阴性组相同：,上界：环甲膜水平,下界：隆突下,3-4cm,包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区等相应淋巴结引流区。,2,、中下段食管癌（,CTV,）：,CTV,；原发病变的长度,+,病变上下各外放,5cm+,相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在,T1,上缘，便于包括,2,区的淋巴结引流区）,PTV,：在,CTV,基础上外放,0.5cm,。,29,勾画靶区的标准：1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30,次（,2Gy/,次）,靶体积内剂量均匀度为,95-105%,的等剂量曲线范围内，,PTV,：,93-107%,。,30,处方剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30,三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。,31,三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外,正常组织剂量,肺平均剂量,13Gy,，双肺,V20,30%,，双肺,V30,20%,。,脊髓剂量：平均剂量,9Gy-21Gy,和,0,体积,45Gy/6,周。,心脏：,V40,50%,术后胸胃：,V40,50%,（不能有高剂量点）,32,正常组织剂量肺平均剂量13Gy，双肺V20 30%，双,腹部淋巴结分组简介,1,区 贲门左淋巴结,2,区 贲门右淋巴结,3,区 胃小弯淋巴结,4,区 胃大弯淋巴结,5,区 幽门上淋巴结,6,区 幽门下淋巴结,7,区 胃左动脉干淋巴结,8,区 肝总动脉淋巴结,9,区 腹腔干周围淋巴结,10,区 脾门淋巴结,11,区 脾动脉干淋巴结,12,区 肝十二指肠韧带淋巴结,13,区 胰后淋巴结,14,区 肠系膜根部淋巴结,15,区 结肠中动脉周围淋巴结,16,区 腹主动脉周围淋巴结,33,腹部淋巴结分组简介1区 贲门左淋巴结,腹部淋巴结举例,1 1/2,区,1,区 贲门右,2,区 贲门左,34,腹部淋巴结举例1 1/2区1区 贲门右2区 贲门左34,腹部淋巴结举例,2 3,区,3,区 小弯侧,35,腹部淋巴结举例2 3区3区 小弯侧35,腹部淋巴结举例,3 7,区,胃左动脉干淋巴结,36,腹部淋巴结举例3 7区胃左动脉干淋巴结36,腹部淋巴结举例,4 8,区,肝总动脉,肝总动脉旁淋巴结,37,腹部淋巴结举例4 8区肝总动脉肝总动脉旁淋巴结37,腹部淋巴结举例,5 9,区,腹腔,A,干,LN,38,腹部淋巴结举例5 9区 腹腔A干LN38,腹部淋巴结举例,6 14,组,肠系膜根部淋巴结,39,腹部淋巴结举例6 14组肠系膜根部淋巴结39,腹部淋巴结举例,7 16,区,腹主动脉周围淋巴结,40,腹部淋巴结举例7 16区腹主动脉周围淋巴结40,