Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘,(xiochun),【,教学,(jio xu),查房,】,第一页，共四十一页。,支气管哮喘临床,(ln chun),上分为典,型哮喘和变异型哮喘，本次查,房的病例是变异型哮喘。,第二页，共四十一页。,患者黄从庄，男，,41,岁,职业：五金厂工人,入院时间,(shjin),：,2014,年,6,月,25,日,主诉：,咳嗽、咳痰,3,个月,回顾,(hug),患者临床资料,第三页，共四十一页。,1.,中年男性，慢性病程,2.,慢性咳嗽，连声阵咳，夜间及清晨咳嗽,加剧，咳少量白色粘痰，偶有喘息，较,轻微。,3.,体查：肺部未发现,(fxin),阳性体征。,4.,平素晨起时打喷嚏、流清鼻涕,5.,家族史：其父亲、哥哥有晨起打喷嚏、,流清鼻涕症状,6.,抗感染治疗效果差,病例,(bngl),特点：,第四页，共四十一页。,辅助检查,(jinch),：,2014.6.22,门诊片提示：拟双下肺炎，请临床抗炎治疗后复查。,第五页，共四十一页。,第六页，共四十一页。,入院后辅助,(fzh),检查：,6,月,26,日,胸部,CT,:,胸部,CT,平扫未见明显,(mngxin),异常。,心电图,：窦性心动过缓（,49,次,/,分）。,第七页，共四十一页。,第八页，共四十一页。,第九页，共四十一页。,C-,反应蛋白,(dnbi),(CRP),0.6 mg/L,血沉,5 mm/h,血糖、肾功能、电解质,、,心功,5,项、,降钙素原,、,B,型钠尿肽前体,(PBNP),、凝血,6,项、肝功,8,项,均,未见异常。,第十页，共四十一页。,血常,规,规示,：,：,白细,胞,胞数,目,目,(shm),(WBC.)5.9810E9/L,中性,粒,粒细,胞,胞数,目,目,(NEU.)2.1210E9/L,中性,粒,粒细,胞,胞百,分,分比,35.5%,淋巴,细,细胞,百,百分,比,比,50.4%,嗜酸,性,性粒,细,细胞,百,百分,比,比,8.3%,(0.5,5),血红,蛋,蛋白,浓,浓度,(HGB.)141g/L,血小,板,板数,目,目,(PLT.)203,10E9/L,。,第十,一,一页,，,，共,四,四十,一,一页,。,。,痰,涂片,抗,抗酸,染,染色,：,：未,发,发现,抗,抗酸,杆,杆菌,肺炎,衣,衣原,体,体抗,体,体,(CP-Ab),阴性,(-),结核,杆,杆菌,抗,抗体,(TB-IgG),阴性,(-),肺炎,支,支原,体,体抗,体,体,IgM(MP-IgM),阴性,(-),肺炎,支,支原,体,体抗,体,体,IgG(MP-IgG),阴性,(-),一般,细,细菌,培,培养,及,及鉴,定,定,(jind,ng),（痰,）,）,正,正常,菌,菌群,生,生长,。,。,第十,二,二页,，,，共,四,四十,一,一页,。,。,6,月,27,日行,肺功,能,能,检查,：,1.,肺通,气,气功,能,能在,正,正常,(zhngch,ng),范围,2.,支气,管,管激,发,发试,验,验阳,性,性（,累,累计,吸,吸入,组,组胺,1.96,mol,，,FEV1,下降,20%,）,第十,三,三页,，,，共,四,四十,一,一页,。,。,诊断,：,：,1.,变异,型,型哮,喘,喘,(xiochu,n),2.,过敏,性,性鼻,炎,炎,第十,四,四页,，,，共,四,四十,一,一页,。,。,治疗,(zhli,o),：,复方,异,异丙,托,托溴,铵,铵雾,化,化吸,入,入,布地,奈,奈德,雾,雾化,吸,吸入,氨茶,碱,碱缓,释,释片,口,口服,孟鲁,司,司特,口,口服,氯雷,他,他定,口,口服,患者,咳,咳嗽,症,症状,迅,迅速,(x,ns,),缓解,。,。,第十,五,五页,，,，共,四,四十,一,一页,。,。,本次,查,查房,(chf,n,),的重,点,点、,难,难点,是,是诊,断,断和,鉴,鉴别,诊,诊断,我们,来,来复,习,习一,下,下哮,喘,喘,1.,什么,是,是哮,喘,喘？,第十,六,六页,，,，共,四,四十,一,一页,。,。,哮喘,是由,多,多种,细,细胞,（,（如,嗜,嗜酸,粒,粒细,胞,胞、,肥,肥大,细,细,胞、,T,淋巴,细,细胞,、,、中,性,性粒,细,细胞,、,、平,滑,滑肌,细,细胞,、,、气,道,道上,皮细,胞,胞等,）,）和,细,细胞,组,组分,参,参与,的,的气,道,道慢,性,性炎,症,症性,疾,疾病,。主,要,要特,征,征,(t,zhng),包括,气道,慢,慢性,炎,炎症,、,气道,高,高反,应,应性,，广,泛多,变,变的,可,可逆,性,性气,流,流受,限,限及,气,气道,重,重构,。,。,临床,表,表现,为,为反,复,复发,作,作的,喘,喘息,、,、气,急,急、,胸,胸闷,或,或咳,嗽等症状,，,，常在夜,间,间及清晨,发,发作或加,剧,剧。,第十七页,，,，共四十,一,一页。,2.,什么,(shn me),是变异型,哮,哮喘？,第十八页,，,，共四十,一,一页。,变异型哮,喘,喘（,CVA,）,是一种特,殊,殊类,型的哮喘,，,，咳嗽,(ksu),是其惟一,或,或主要临,床,床表现，,无,无明显,喘息、气,促,促等症状,或,或体征，,但,但,有气道高,反,反应性,。,第十九页,，,，共四十,一,一页。,哮喘,(xiochu,n),（变异型,哮,哮喘,(xiochu,n),）的病因,1.,遗传因素,：,：有家族,聚,聚集性,2.,环境因素,：,：,1,）室内变,应,应原（尘,螨,螨、宠物,、,、蟑螂）,2,）室外变,应,应原（花,粉,粉、草粉,）,）,3,）职业性,变,变应原（,油,油漆、饲,料,料、燃料,）,）,4,）食物（,鱼,鱼、虾、,蟹,蟹、蛋类,、,、牛奶）,5,）药物（,阿,阿司匹林,(s,pln),）,6,）非变应,原,原性因素,：,：大气污,染,染、吸烟,、,、运动等,第二十页,，,，共四十,一,一页。,3.,变异型哮,喘,喘的诊断,(zhndun),标准？,第二十一,页,页，共四,十,十一页。,变异型哮,喘,喘的诊断,(zhndun),标准：,(1),慢性咳嗽,，,，常伴有,明,明显的夜,间,间,(yjin),刺激性咳,嗽,嗽,(2),支气管激,发,发试验阳,性,性，或呼,气,气峰流速,日,日间,变异率,20,，或支,气,气管舒张,试,试验阳性,(3),支气管舒,张,张剂治疗,有,有效,第二十二,页,页，共四,十,十一页。,本例患者,的,的诊断,(zhndun),依据：,有过敏性,疾,疾病家族,史,史（其父,、,、哥有过,敏,敏性鼻炎,）,）,有粉尘接,触,触史（五,金,金厂工人,）,）,临床表现,：,：慢性咳,嗽,嗽，程度,剧,剧烈，呈,阵,阵发性连,声,声咳嗽，,夜,夜间,(yjin),及清晨咳,嗽,嗽加剧,4.,有过敏性,鼻,鼻炎,5.,体查：肺,部,部未发现,阳,阳性体征,6.,胸部,CT,检查肺部,未,未发现实,质,质性病变,第二十三,页,页，共四,十,十一页。,7.,抗感染治,疗,疗无效,8.,肺功能：,1.,肺通气功,能,能正常,，,2.,支气管激,发,发试验,阳性,（累计吸,入,入组胺,1.96,mol,，,FEV1,下降,20%,）,9.,经,支气管舒,张,张剂及表,面,面激素等,治,治疗咳嗽,症,症状迅速,(xns),缓解,第二十四,页,页，共四,十,十一页。,鉴别,(jinbi),诊断,第二十五,页,页，共四,十,十一页。,胸部,CT,平扫未见,明,明显异常,，能不能,排,排除以下,疾,疾病？,肺癌,(fi,i),、肺结核,、,、支气管,扩,扩张、肺,炎,炎、肺间,质,质纤维化,等,等。,第二十六,页,页，共四,十,十一页。,2.,肺通气功,能,能正常,(zhngch,ng),能不能排,除,除以下疾,病,病？,慢性阻塞,性,性肺疾病,第二十七,页,页，共四,十,十一页。,主要鉴别,的,的疾病,(jb,ng),1.,上气道咳,嗽,嗽综合征,（,（,UACS,）,2.,慢性嗜酸,粒,粒细胞性,支,支气管炎,3.,胃食管反,流,流性咳嗽,4.,慢性支气,管,管炎,第二十八,页,页，共四,十,十一页。,上气道咳,嗽,嗽综合征,（,（,UACS,）,定义：由,上,上呼吸道,疾,疾病,(jb,ng),通过鼻分,泌,泌物后流,和,和,/,或炎症刺,激,激引起的,咳,咳嗽统称,为,为上气道,咳,咳嗽综合,征,征,（,UACS,）。,第二十九,页,页，共四,十,十一页。,支持点：,1.,有慢性咳,嗽,嗽症状,(zhngzhung),；,2.,有过敏性,鼻,鼻炎：晨,起,起打喷嚏,、,、流清涕,症,症状。,不支持点,：,：,1.,咳嗽呈阵,发,发性连声,咳,咳嗽，剧,烈,烈，非清,咽,咽样；,2.,无明显的,鼻,鼻后,滴流感，,无,无喉咙痒,；,；,3.,体查无,口咽部粘,膜,膜鹅卵石,样,样观；,4.,肺功能检,查,查：组胺,激,激发试验,阳,阳性。,结论：可,排,排除。,第三十页,，,，共四十,一,一页。,2.,嗜酸粒细,胞,胞性支气,管,管炎,是一种以,气,气道嗜酸,粒,粒细胞浸,润,润,(jnrn),为特征的,非哮喘性,支,支气管炎,，,，气道高,反,反应性阴,性,性，主,要表现为,慢,慢性咳嗽,，,，对糖皮,质,质激素治,疗,疗反应,良好。,第三十一,页,页，共四,十,十一页。,支持点：,1.,有慢性咳,嗽,嗽，,2.,肺部体查,无,无阳性体,征,征，影像,学,学肺部无,实,实,质性病,变,变；,3.,外周血,嗜,嗜酸粒,细,细胞比,例,例,(bl),升高。,不支持,点,点：,1.,肺功能,检,检查：,组,组胺激,发,发试验,阳,阳性。,结论：,可,可排除,。,。,第三十,二,二页，,共,共四十,一,一页。,3.,胃食管,反,反流性,咳,咳嗽,因胃酸,和,和其他,胃,胃内容,物,物反流,进,进入食,管,管，,导致,(dozh,),以咳嗽,为,为突出,表,表现的,临,临床综,合,合征，,属,属于,胃食管,返,返流病,的,的一种,特,特殊类,型,型，是,慢,慢性咳,嗽,嗽,的常见,原,原因。,第三十,三,三页，,共,共四十,一,一页。,支持点,：,：,1.,有慢性,咳,咳嗽,(ksu),症状。,不支持,点,点：,1.,咳嗽与,进,进食无,相,相关性,2.,无胃部,疾,疾病，,临,临床上,无,无剑突,下,下及胸,骨,骨后烧,灼,灼感、,无返酸,症,症状,3.,组胺激,发,发试验,阳,阳性,4.,吸入激,素,素及支,气,气管舒,张,张剂治,疗,疗有效,结论：,可排除,。,。,进一步,的,的检查,可,可选择,24,小时食,道,道,pH,值监测,。,。,第三十,四,四页，,共,共四十,一,一页。,【,医学前,沿,沿,】,目前的,研,研究表,明,明：,嗜酸粒,细,细胞性,支,支气管,炎,炎、变,异,异型哮,喘,喘、典,型,型哮,喘之间,有,有某些,共,共同点,：,：诱导,痰,痰检查,提,提示痰,中,中均有,嗜,嗜,酸粒细,胞,胞比例,升,升高，,而,而且,(rqi,),升高的,程,程度嗜,酸,酸粒细,胞,胞性,支气管,炎,炎变,异,异型哮,喘,喘典,型,型哮喘,。,。有些,专,专家提,出,出,：随着,病,病情进,展,展，是,否,否出现,：,：,嗜酸粒,细,细胞性,支,支气管,炎,炎变,异,异型哮,喘,喘典,型,型哮喘,第三十五页,，,，共四十一,页,页。,治疗,(zhlio),：,治疗原则与,典,典型哮喘相,同,同。,第三十六页,，,，共四十一,页,页。,吸入小剂量,糖,糖皮质激素,：,：辅舒酮,-,受体激动剂,：,：沙丁胺醇,或用两者的,复,复方制剂如,：,：,布地耐德,/,福莫,特罗