Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸外科危重病人护理,第一页，共48页。,主要内容,一、危重症定义与,病情,评估,的意义,二、,病情的,评估与护理,三、护理人员的素质及设备、设施要求,第二页，共48页。,一、危、重症定义及其病情观察的意义,危重患者：,一个或多个器官,功能障碍；,病情随时可能发生病情变化而危及生命的患者。,需要进行气道管理、呼吸、循环、神经系统功能支持、维持水电解质和酸碱平衡的患者。,第三页，共48页。,病情评估的意义：,1.,及时发现病情变化，,赢得抢救时,机,2.,为诊断、治疗、,护理提供依据。,第四页，共48页。,二、病情评估与护理,内容：,9,大系统、,8,大 生命体征,体温,意识状态,脉搏/心跳,瞳孔,呼吸,尿量,血压,疼痛（,SpO,2,）,肢体活动、胃肠功能、,皮肤粘膜、化验检查,第五页，共48页。,病情观察的方法,直接观察法,间接观察法,第六页，共48页。,直接观察法,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,问诊,视诊,第七页，共48页。,间接观察法,监护仪,治疗仪器,实验室检查,影像学检查,第八页，共48页。,1.2.,神经,-,运动系统的观察,1,）,意识障碍,：,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,嗜睡,可唤醒，回答问题正确。,意识模糊,觉醒与认知障碍，注意力不集中、思 维迟钝不清晰。,昏睡,强刺激,能短暂觉醒，回答问题不正确。,昏迷,浅昏迷 深昏迷,（随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征）,第九页，共48页。,深、浅昏迷的临床表现,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情,各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,第十页，共48页。,2,）瞳孔,1,、正常瞳孔,2,、异常瞳孔,一侧散大,一侧缩小,双侧散大,双侧缩小,第十一页，共48页。,正常瞳孔,呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约,2-5mm,，对光反应灵,第十二页，共48页。,异常瞳孔,散大：在自然光线下瞳孔直径,5 mm,。,常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态,第十三页，共48页。,在自然光线下瞳孔直径,2 mm,。,常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。,缩小,第十四页，共48页。,不等大,常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。,两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。,第十五页，共48页。,3,）面部表情：,急性病容：慢性病容,，,病危面容,，,二尖瓣面容,，,贫血面容,4,）肢体活动 肌力的判断,偏瘫、截瘫、强直、足下垂,第十六页，共48页。,3.,呼吸系统的评估,呼吸频率,呼吸方式,呼吸时的声音和气味,皮肤黏膜颜色,肺部听诊,血氧饱和度,心电引导的呼吸监测,血气分析,第十七页，共48页。,呼吸困难,呼吸困难,：是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。,吸气性呼吸困难,-,气管阻塞、气管异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难,-,支气管哮喘、阻塞性肺气肿,第十八页，共48页。,呼吸困难,端坐呼吸,：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸,喉喘鸣,：,最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管疾病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,排除气胸、胸水、心包填塞。,第十九页，共48页。,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或急性呼吸窘迫综合征？,呼吸肌麻痹，如：低钾血症，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气,尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等,贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死,休克早期,腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染,第二十页，共48页。,动脉血气分析,常用血气分析结果正常值及临床意义,PH 7.357.45 PH,正常能完全排除无酸碱失衡,PaO2 80100 mmHg 80,轻度缺氧,60,中度（呼吸衰竭）,40,重度缺氧,PaCO2 3545 mmHg,由肺调节，主要反映呼吸性酸碱情,（肺泡通气量、气道通畅程度）,SaO2(%)9599%,HCO3-2228 mmol,由肾脏调节，主要反映代谢性酸碱情况,BE 3 mmol,反映缓冲碱的变化，与,HCO3,意义不同,第二十一页，共48页。,4.,循环系统的评估,心率、心律,动脉压,(NIBP,、,IBP),中心静脉压（,CVP),心输出量（,CO,）,肺动脉压,肺毛压,外周血管阻力,血管外肺水,第二十二页，共48页。,1,）脉搏,/,心跳,脉律,/,心律、脉率,/,心率,最常见心律失常是心房颤动,脉搏短絀,：单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”：心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不一,第二十三页，共48页。,2,）血压,重视低血压,BP30mmHg,体位影响,部位影响,袖带宽窄影响,第二十四页，共48页。,严重高血压,高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。,高血压急症,：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过,180/120mmHg,），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,高血压亚急症,：是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。,第二十五页，共48页。,严重高血压,对高血压亚急症患者，,可在,24-48,小时,将血压缓慢降至,160,100mmHg,。,第二十六页，共48页。,严重高血压降压原则,治疗初始阶段,(,数分钟到,1h,内,),血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的,25,。,在随后的,2-6h,内将血压降至较安全水平，一般为,160,100mmHg,左右，,如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后,2448h,逐步降低血压达到正常水平。,第二十七页，共48页。,3,）,CVP,监测的临床意义,1,、它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。,2,、测定,CVP,对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。,3,、临床上作为,补液速度,和,补液量,的指标,。,CVP,下降,循环血量减少：出血、脱水、输血、,输液不足，静脉回流减少,CVP,升高,循环血量过多,:,输血输液过多,右心功能不全,第二十八页，共48页。,CVP,常用测压途径,1.,右颈内静脉,2.,锁骨下静脉,3.,颈外静脉,4.,股静脉,5.PICC,第二十九页，共48页。,CVP,与,BP,的关系及临床意义,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,血容量轻度不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心、利尿,舒,血管,高,正常,容量血管收缩,舒张血管,正常,低,CO,低，容量相对不足,补液试验,第三十页，共48页。,休克早发現早处理,休克,-,是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。,第三十一页，共48页。,休克的分类,低血容量休克,分布性休克,心源性休克,梗阻性休克。,第三十二页，共48页。,休克的分类,（,一）低血容量休克,低血容量休克是指各种原因引起的外源性和,/,或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有：创伤性大出血、内脏破裂出血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外,第三十三页，共48页。,休克的分类,（二）,分布性休克,分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。,第三十四页，共48页。,休克的分类,（三）心源性休克,心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。,第三十五页，共48页。,休克的分类,（四）梗阻性休克,梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。,第三十六页，共48页。,临床分期诊断标准,早期：代偿性休克阶段，表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。患者神志清醒，烦躁，恐惧，精神紧张，恶心呕吐，全身皮肤苍白，口唇及甲床微绀，手足湿冷，脉搏增快有力，尿量减少，血压正常或稍低，毛细血管充盈时间延长。,第三十七页，共48页。,临床分期诊断标准,中期：失代偿性休克阶段，意识尚清楚，但表情淡漠，反应迟钝，或有意识模糊，口干渴，脉细速，按压稍重即消失，呼吸浅促，皮肤湿冷加重，有花斑，指端青紫，浅静脉萎陷，尿量,20ml/h,，甚至无尿，血压进行性下降，收缩压,60-80mmHg,，原有高血压者较基础水平下降,20,30%,，脉压,20mmHg,。进一步加重可出现昏迷状态，收缩压小于,60mmHg,，重要器官出现灌注不足，生命器官出现功能障碍。,第三十八页，共48页。,临床分期诊断标准,晚期：不可逆休克阶段，面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，血压进一步下降，出现顽固性低血压，给予升压药也难以恢复血压，患者昏迷，尿闭，呼吸急促，潮式呼吸，,DIC,倾向，死亡。,第三十九页，共48页。,大出血的措施,大出血,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,第四十页，共48页。,5.,消化系统的评估,1,）留置胃管的观察,2,）腹胀、肠蠕动情况,3,）呕吐,性状：量,、,颜色,、,气味,、方式（中枢性，反射性）、,伴随症状,4,）大便性状、次数,营养是一门很深的学问早日肠内营养防反流防误吸防感染,!,第四十一页，共48页。,6.7.,泌尿生殖系统的评估,正常,30ml/h,；如果,17-25ml/h,或,24h,尿量,400ml,称为少尿；小于,5ml/h,或,24h,尿量,39,及时降温,低温,T36,保温处理及环境升温,第四十七页，共48页。,风险管理,压疮,约束,坠床,管道滑脱,（感染管理）,排泄物 应注意观察其性状、量、色、气味、次数,引流管：固定通畅情况、引流液色、性、量,第四十八页，共48页。,