单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急危重症的血气和酸碱平衡分析,测量、分析血气和酸碱平衡的目的：,1、了解急危重症患者呼吸功能损害的性质和程度；,2、酸碱平衡失调的类型；,3、指导治疗。,比如：呼吸机各种参数的调节、如何补充酸碱缓冲药物和电解质、合理氧疗。,标本的采集：,部位,隔绝空气,大气压,安静状态,针管抗凝,吸氧浓度,血红蛋白,体温,主要指标：,PH:7.35-7.45,Pa,CO2,:35-45mmHg，平均40mmHg.,Pa,O2,:,80-100mmHg,HCO3-,:,22.0-2,7,.0 mmol/l,平均24,mmol/l,碱剩余,(BE):,-,3,.0 到+,3,.0 mmol/l,阴离子间隙,（AG）:,8.0-16.0 mmol/l,氧合指数（PaO2/FiO2）:400-500mmHg,氯离子 9,6,.0-10,8,.0 mmol/l,Na+:136-146,mmol/l,K+:3.5-5.5,mmol/l,诊断思维程序：,(,一,),判断呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型,标准为海平面平静呼吸空气条件下,1.型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降,2.型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50 mmHg,3.吸O,2,条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(,1)若PaCO,2,50 mmHg，PaO,2,60mmHg 可判断为吸O,2,条件下型呼吸衰竭,(2)若PaCO,2,50 mmHg，PaO,2,60mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,300 mmHg,提示 呼吸衰竭,举例：,鼻导管吸O,2,流量2 L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.210.04,20.29 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,=80/0.29276300mmHg,提示 呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡,1.,单纯性酸碱失衡,(Simple Acid Base Disorders),呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis),呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis),代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis),代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),2.,混合型酸碱失衡,(Mixed Acid Base Disorders),(1)传统认为有四型,（二重）,呼酸并代酸,（Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis）,呼酸并代碱,(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis),呼碱并代酸,(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis),呼碱并代碱,(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis,）,(2)新的混合性酸碱失衡类型,混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸),代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸,三重,酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD),呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）,pH,估测 H+,(mmol/L),7.00100,7.0589,7.1079,7.1571,7.2063,7.2556,7.3050,7.3545,7.4040,7.4535,7.5032,7.5528,7.6025,7.6522,第一步,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性,H+=24 x(PaCO2)/HCO3-,如果 pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.45,碱血症,o通常这就是 原发异常,o记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒,o你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；,在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？,两个规律,三个推论,规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4,0.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标,极限性：,HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。,规律2：原发失衡的变化 代偿变化,推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡,推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO,3,-,/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,综上，,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8,2,急性呼吸性,酸,中,毒,HCO3-=,0.2*,PaCO2,慢性呼吸性酸中毒（3-5天,）,HCO3-=,0.35*,PaCO2,5.58,代谢性碱中毒,PaCO2 =0.,9*,HCO3-,5,急性呼吸性碱中毒 HCO3-=,0.2*,PaCO2,2.5,慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=,0.5*,PaCO2,2.5,如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12,2,正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L,对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙,“,正常值,”,下降约 2.5 mEq/L,（例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG约为 7 mEq/L）,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系,计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG/HCO3-,如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间,如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱,.如果 AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒,o记住患者阴离子间隙的预期,“,正常值,”,非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（,见第五步）,表1：酸碱失衡的特征,异常,pH原发异常代偿反应,代谢性酸中毒HCO3-PaCO2,代谢性碱中毒HCO3-PaCO2,呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3-,呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3-,表2：呼吸性酸中毒部分病因,气道梗阻,.上呼吸道,.下呼吸道,oCOPD,o哮喘,o其他阻塞性肺疾病,CNS抑制,睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）,神经肌肉异常,通气受限,CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加,错误的机械通气设置,表3：呼吸性碱中毒部分病因,CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染,低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2,化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞,药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素,妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进,错误的机械通气设置,表4：代谢性碱中毒部分病因,低血容量伴 Cl-缺乏,oGI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体,o肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）,低血容量,o肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗,表,5,：代谢性,酸,中毒部分病因,阴离子间隙升高,o甲醇中毒,o尿毒症,o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o三聚乙醛中毒,o异烟肼,o尿毒症,o甲醇中毒,o乳酸酸中毒a,o乙醇b 或乙二醇b 中毒,o水杨酸中毒,a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b 常伴随渗透压间隙升高,阴离子间隙正常：Cl-升高,oGI 丢失 HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道,o肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）,o肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+,病例1,22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：,pH 7.19,，PaO,2,102 mmHgPaCO,2,15 mmHg,，HCO,3,-,6 mmol/L，CL,-,94mmol/L，Na,+,128mmol/LK,+,5.9mmol/L BG 324 mg/dl,病例2,47岁女性患者，长期酗酒，因,“,恶心，呕吐和发热,”,就诊。CXR示渗出,病灶,。,血气结果如下：,pH 7.15,，PaO,2,45 mmHg,PaCO,2,49 mmHg,，HCO,3,-,18 mmol/L，,CL,-,96mmol/L，Na,+,140mmol/L,K,+,2.9mmol/L BG 96mg/dl,尿液分析：酮体（+）,CXR：渗出,病灶,