,*,单击此处编辑母版标题样式,精品文档,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,精品文档,精品文档,第七章,动脉粥样硬化和,冠状动脉粥样硬化性心脏病,山西医科大学第一医院,心内科 王睿,第七章 动脉粥样硬化和山西医科大学第一医院,动脉粥样硬化,(Atherosclerosis),动脉粥样硬化(Atherosclerosis),定 义,动脉硬化,：,是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭小。,小动脉硬化,动脉中膜硬化,动脉粥样硬化,动脉硬化,定 义 动脉硬化：是动脉的一种非炎症性病变，可使,概 述,内膜首先受累,脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，中层逐渐退变和钙化,，,出血和血栓形成,动脉粥样硬化,概 述内膜首先受累脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙,病 因,病因尚未完全明了,多个遗传和环境因素相互作用,病 因 病因尚未完全明了,动脉粥样硬化课件,危险因素,主要的危险因素,年龄、性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,其他的危险因素,从事体力活动少,西方饮食方式,遗传因素,肥胖,A型性格,危险因素其他的危险因素,新发现的危险因素,同型半胱氨酸,胰岛素抵抗,凝血因子,病毒、衣原体的感染,新发现的危险因素,发病机制,脂肪浸润学说,血小板聚集和血栓形成学说,SMC克隆学说,内皮,损伤反应学说,炎症学说,发病机制脂肪浸润学说,内皮,损伤反应学说,内皮损伤反应学说,1、在各种慢性炎症和危险因素的,作用下，氧化修饰的低密度脂蛋白,（ox-,LDL,c）致使内皮损伤，内皮,功能障碍,。,2、损伤的内皮细胞激活，,使单核细胞、,血小板,在血,管内膜表面聚集和粘附,。,3、炎症性单核细胞迁移进入内皮下。,4、,炎症细胞,单核细胞和巨噬细胞,激活，刺激平滑肌细胞、产生基质金,属蛋白酶（MMP）,。,Dynamic Balance of atherosclerosis:,Therapeutic implications,Eric J.Topol:Textbook of,Cardiovascular Medicine 2003;Atherosclerosis P.5-11,1、在各种慢性炎症和危险因素的2、损伤的内皮细胞激活，3、炎,5、,平滑肌细胞,迁移进入内皮下组织,形成,新的粥样斑块的纤维帽,。,斑块增大,6、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织和粥样,斑块的纤维帽。,6-7、内皮细胞迁移并且在各种保护因素的,作用下形成纤维帽。,8-9、纤维帽在各种促炎症因素下破裂或损害,，表面血小板聚集，形成,血栓,，导致急生冠,脉事件。纤维帽破裂或损伤后，血栓形成，,在各种保护因素的作用下，在血栓的表面形,成新的纤维帽，使急性冠脉事件，得到新的,平衡。,Dynamic Balance of atherosclerosis:,Therapeutic implications,Eric J.Topol:Textbook of,Cardiovascular Medicine 2003;Atherosclerosis P.5-11,5、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织,形成6、平滑肌细胞迁移进入,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂 从十几岁开始,在越战期间，美国医生在对阵亡的士兵进行解剖时发现，部份人员的血管内壁上已经有了动脉粥样硬化斑块。,我国在,“八五”期间，中国医科院阜外心血管病医院等单位的科研人员选取327例1539岁北京、南京、宁波渔区居民非正常死亡者的新鲜心脏标本，进行病理生理学比较性研究。结果动脉粥样硬化病变总检出率达68.3%,。,在越战期间，美国医生在对阵亡的士兵进行,病理解剖和病理生理,动脉粥样硬化累及,大型肌弹力型,动脉：,主动脉,中型肌弹力型,动脉：,冠脉、脑动脉、肢体、肾,分期,第期:脂质点,第期:脂质条纹期,第期:粥样斑块前期,第期:粥样斑块期,第期:纤维斑块期,第期:复,合,病变期,病理解剖和病理生理动脉粥样硬化累及分期,正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。,大中动脉的内膜层有单层内皮细胞层、内皮下组织、内弹力板组成。中层有多层平滑肌细胞组成，因此血管弹性好，具有强大的收缩舒张功能。外膜层有外弹力板、营养血管和神经、外膜组织。,血管壁的结构,正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。血管壁的结构,动脉粥样硬化课件,粥样斑块的解剖,Libby P.,Lancet,.,1996;348:S4-S7.,中层,T淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）,“激活的”内膜平滑肌细胞(HLA-DR,+,),正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,粥样斑块的解剖Libby P.Lancet.1996;3,粥样硬化斑块分类,根据斑块性质分为两类：,稳定型斑块,不稳定型斑块,分类的依据：,纤维膜的厚薄,脂质池的大小,粥样硬化斑块分类根据斑块性质分为两类：,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(修复型),中层平滑肌细胞,(收缩型),外膜,稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core,分 期,无症状期或称隐匿期,缺血期,坏死期,纤维化期,分 期无症状期或称隐匿期,临床表现,主要是有关器管受累后出现的病象,主动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化,肾动脉粥样硬化,肠系膜粥样硬化,四肢动脉粥样硬化,临床表现主要是有关器管受累后出现的病象,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,下肢缺血跛行,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪,实验室检查,尚缺乏敏感而又特异性的早期方法,血脂、血糖高,X线,CT,超声,实验室检查 尚缺乏敏感而又特异性的早期方法,右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑,面积为10.23mm2,中国超声医学杂志2000年第16卷第8期,SCA,SCA,多排CT造影,三维CT血管造影,多排CT造影三维CT血管造影,诊 断,早期诊断很不容易；,出现器官病变,，诊断不困难,年长患者，血脂异常，造影血管狭窄性病变首先考虑诊断本病,诊 断早期诊断很不容易；出现器官病变，诊断不困难,鉴别诊断,主动脉粥样硬化引起主动脉变化和主动脉瘤与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤及纵隔肿瘤鉴别,冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死与其他冠状动脉病变所引起者相鉴别,脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外与其他原因引起的脑血管意外相鉴别,肾动脉粥样硬化所引起的高血压与其他原因的高血压相鉴别,鉴别诊断主动脉粥样硬化引起主动脉变化和主动脉瘤与梅毒性主动脉,防治,预防为主,防止病变发展,积极治疗并发症,防治预防为主,动脉粥样硬化的一、二级预防,A,Aspirin,（阿司匹林）,ACEI/ARB,B,-blocker,（阻滞剂）,Blood pressure control,C,Cholesterol lowing,（降胆固醇）,Cigarette quitting,（,戒烟,）,D,Diabetes control,（,控制糖尿病,）,Diet,（,合理饮食,）,E,Exercise,（,运动,）,Education,（,教育,）,动脉粥样硬化的一、二级预防 A Aspirin（阿司匹,动脉粥样硬化的药物治疗,调节血脂药,他汀类调脂药（statins）,HMG-CoA还原酶抑,制剂,（3-hydroxy-3-methylglutary Co-enzyme A Reductase Inhibitors），又称他汀类药物，是最为经典和有效的降脂药物，此类药物通过作用于肝细胞抑制HMG-CoA转化为甲基羟戊酸（mevolate，MVA）合成胆固醇的前体之一，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈上调肝细胞上低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）受体密度，降低血浆中LDL，又能增加HDL。,动脉粥样硬化的药物治疗 调节血脂药,他汀类药物的多向性作用,他汀类药物除降血脂外尚有诸多非降脂作用，即多向性作用。如减缓动脉粥样硬化进程和管腔狭窄、减轻左室肥厚、降低心血管意外危险、降低脑卒中危险、降低,糖尿病,危险、改善胰岛素抵抗、辅助降压、抗炎、预防,老年痴呆,等作用。,他汀类药物的多向性作用,他汀类药物主要副作用,肝功能损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高，并且这与服用药物的剂量有关。,最严重的副作用是肌病。肌病一旦发生，病人觉得肌肉疼痛、乏力，CK升高。不过，肌病十分罕见。如果发生了肌病，病人没有重视或者医生未能正确诊断，继续服药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭，严重者就可能死亡。所幸大多数病人及时发现症状后，立即停药，肌病得到了控制和治疗。,他汀类药物主要副作用肝功能损害。大约有1%的病人服用他汀类药,贝特类调脂药,主要降低血TG，也降低TC，升高HDL-C,代表药物：非诺贝特,贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适，通常持续时间短暂，不需停药。另外，偶见皮肤瘙痒、荨麻疹等。长期服用贝特类时，就应该警惕药物引起的肝、肾功能损害了。,贝特类调脂药主要降低血TG，也降低TC，升高HDL-C,扩管药、溶血栓和抗凝药,扩管药、溶血栓和抗凝药,抗血小板药物,Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel,抗血小板药物Aspirin,手术及介入治疗,PCI：PTCA、Stent,CABG,手术及介入治疗PCI：PTCA、Stent,谢谢！,谢谢！,