单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,SHANGHAI MARITIME UNIVERSITY,#,仲景惊悸、烦、不得眠用方解读,中国睡眠研究会中医专业委员会 副主委,浙江省中医药学会情志病分会（筹）主委,浙江省医学会行为医学分会 主委,浙江省中医药学会内科分会 副主委,杭州市第七人民医院 院长,浙江中医药大学 博士生导师,主讲人：张永华,仲景惊悸、烦、不得眠用方解读中国睡眠研究会中医专业委员会,中医重视情志为病、擅长治疗心身疾病。但当今很多中医，受西医理念影响，重器质性疾病、轻功能性疾病（和情志心理有关）。迄今为止，省内中医医疗机构没有情志病科（心身病科），中医优势日趋弱化，甚为担忧！,前 言,中医重视情志为病、擅长治疗心身疾病。但当今很多中医，,前 言,医圣张仲景情志相关疾病所论甚多，有“百合病、脏燥、奔豚气、肝着、梅核气、不寐、厥证等，对“惊”、“烦”、“不得眠”论述也颇多，涉及处方几十首，用药简练，配伍精妙，常常寒温并用，攻补兼施，配伍精妙，且从病因病机着手，不单安神只图其标。本人历来崇尚经方，对仲景治疗“惊悸”、“烦”、“不得眠”有所心悟，现结合现代医学略谈体会。,前 言 医圣张仲景情志相关疾病所论甚多，有“百合,主要内容,1,惊悸,2,烦,3,不得眠,4,结语,仲景笔下的“惊悸,”“,烦”,“不得眠”,主要内容1惊悸2烦3不得眠4结语仲景笔下的“惊悸”“烦”,惊 悸,惊 悸,概 念,寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。动者，动荡而不宁，弱者，濡弱而不畅也，,伤寒,脉法,。惊自外至，因惊则气乱，故脉动而不宁；悸因中虚，自内生，故脉弱而无力。,本人认为仲景所述“惊”（或伴悸）为情志疾病，是心失“藏神”之职；仲景之“悸”有“心悸”、“心动济”、“心下悸”、“心中悸”。既可是心失藏神之职、情志所伤而悸，也可是心失主血脉之职，心脉所伤而悸。后世所述“怔忡”常指后者。,概 念寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。动者，动荡而不宁，弱,病机及原文,原文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。,药物：柴胡,四两,龙骨,一两半,黄芩,一两半,生姜,一两半,铅丹,一两半,人参,一两半,桂枝,一两半，去皮,茯苓,一两半,半夏,二合半，洗,大黄,二两,牡蛎,一两半，熬,大枣,六枚，擘,枢机不利,该方为主治三阳合病，尤以少阳枢机不利为主，以胸满烦惊、小便不利、一身尽重，不可转侧者为辨证要点。类似于西医中的躯体形式障碍或躯体性焦虑。临床很多医生常常用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散治之，难于取效。,病机及原文原文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，,病机及原文,原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。药物：桂枝,四两,、甘草,二两,。,原文：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。药物,:,桂枝,三两,去皮,甘草,二两,炙,生姜,三两,切,大枣,十二枚,擘,牡蛎,五两,熬,蜀漆,三两,洗去腥,龙骨,四两,心阳不振,二方均为心阳不振，心失所养。但后者症状较重。前者类似于西医中的胃肠功能紊乱、焦虑症或惊恐发作的轻症；或者类似于惊恐发作伴有精神病性症状或癔症性脑病。,病机及原文原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂,病机及原文,原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。,药物：桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升,虚劳不足,该方常用于治疗气血亏虚，阴阳失调，营卫不和，心失所养所致惊悸、失眠者，古言“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。特征：除心悸心烦外，还表现为中焦虚寒、体质虚弱、营卫不和（手足烦热、梦失精）。类似于西医中的神经衰弱。,病机及原文原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“,病机及原文,原文：少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,四逆散主之。,药物：甘草,炙,枳实,破，水渍，炙干,柴胡 芍药,上四味，各十分,气机郁滞,气机不畅，,血运受阻，,气血郁滞，,阳郁不达，,心阳不振，,因抑而悸。类似于西医的神经症，既有情绪抑郁、又有心、胃肠植物神经功能紊乱。,病机及原文原文：少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便,病机及原文,奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，借从惊恐得之。,原文：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上撞心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。,药物：桂枝,五两,去皮,甘草,二两,炙,大枣,十二枚,擘,芍药,三两,生姜,三两,切,。,原文：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。,药物：甘草 芎 当归,各二两,半夏,四两,黄芩,二两,生葛,五两,芍药,二两,生姜,四两,甘李根白皮,一升,。,奔豚气,奔豚气临床甚为常见，病人常认为患了心血管疾病，非常紧张。前方为心阳不足，不能下达于肾，以至水气扰心、惊悸不安；后者为肝胃郁热、郁而上冲于心，以致惊恐不安。该病类似于西医中的惊恐发作,。,病机及原文奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，借从,病机及原文,至于,伤寒杂病论,中炙甘草汤、真武汤、半夏麻黄丸等乃为治疗心失主血脉之职。,惊悸以惊为主常是情志疾病所致，而以悸为主可能是心脉所伤，辩识要点观其和情绪关系是否密切、是否伴有心烦、失眠、忧郁等情志症状，以及病人个性气质。仲景重视阳气尤其心阳在藏神中的作用，善用振阳温阳、或寒温并用，这和当今动辄应用清热之法迥异，若方证相符，往往出现预想不到效果。此外，仲景许多治疗心烦不寐的方如黄连阿胶汤、酸枣仁汤等也能治疗惊悸。,病机及原文至于伤寒杂病论中炙甘草汤、真武汤、半夏麻黄丸等,烦,烦,13,概 念,“烦”在,伤寒杂病论,全书中运用,134,次，涉及原文,120,余条，然仲景所言烦，一为烦躁、闷乱不宁，可以是情志所伤，也可因躯体疾病所至心烦，如阳明经证。其二为“甚”、“多”之意。前者如：“因烧针烦躁者”，“郁郁微烦”，“虚烦不得眠”；“身体烦疼”，后者如：“大烦渴不解”，“烦咳者，必吐血”等。这里所述为前者。,心烦常常伴有失眠、疲倦、胁痛、全身不适等，但病人常常反复叙述躯体症状而不愿意表述精神、情绪症状，故需细问。烦的表现有郁而心烦，烦而焦躁，心烦易怒。,概 念“烦”在伤寒杂病论全书中运用134次，涉及原文12,14,病机及原文,原文：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。,药物：黄连,四两,黄芩,二两,芍药,二两,鸡子黄,二枚,阿胶,三两,阴虚火旺、心肾不交,本方用于治疗心肾不交之心烦（烦而易怒）不寐，因肾水不足于下，心火独亢于上之水火不济。证见心中烦，不得卧。本证阴虚较重，实火亦甚，心烦焦躁，遇事不遂加重，并伴见口干咽燥、甚至口舌生疮、舌红少苔、脉细数之象。临床常用于治疗阴虚火旺的原发性失眠，焦虑性失眠。,病机及原文原文：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连,15,病机及原文,原文：虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。,药物：酸枣仁,二升,甘草,一两,知母,二两,茯苓,二两,芎,二两,肝阴不足、心失所养,酸枣仁汤用于治疗心肝阴血亏虚之心烦不寐，心肝血虚，则神魂不安，故心烦不得眠。与黄连阿胶汤不同，该方多用于治疗阴虚为主，实火不甚明显。虚烦乃因（阴）虚致烦、且莫名而烦，烦而不怒、病程较长。临床上常用于原发性失眠、混合性焦虑抑郁症之失眠等。,病机及原文原文：虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。肝阴不足、心,16,病机及原文,原文：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。,药物：栀子,十四个,擘,香豉,四合,绵裹,邪热扰心、心肝火旺,栀子豉汤及其加减方临床常用于治疗邪热扰心之心烦懊侬、烦而急躁。所谓虚烦是相对于阳明实证，乃无形热邪所致。该方为治疗实证烦躁之要方。,病机及原文原文：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下,17,病机及原文,原文：阳明病，下之、心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。,.,，宜大承气汤。,药物：大黄,四两，酒洗,厚朴,半斤，炙，去皮,枳实,五枚，炙,芒消,三合,有形实邪、结于肠胃,阳明腑实，热浊之气上攻扰心，以至心烦懊侬，此必兼有腹满痞账、大便干结、潮热等。阳明病并非情志所伤，但情志疾病，若内壅热结，不予通下腑热，则烦躁难减。,病机及原文原文：阳明病，下之、心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可,18,病机及原文,原文：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。,药物：柴胡,半斤,黄芩 人参 甘草炙 生姜,各三两，切,大枣,十二枚，擘,半夏,半升，洗,邪郁少阳、枢机不利,邪传于少阳，停在半表半里，而导致少阳枢机不利，郁热内生，郁热循胆经上扰心包下犯脾胃。该证症状丰富，除可见情绪方面症状心烦、忧郁外，还可见少阳经之病变如胸胁苦满，胁下痞硬，更有肠胃之症如默默不欲饮食、腹中痛、喜呕。常见于抑郁伴躯体化症状。,病机及原文原文：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲,19,病机及原文,原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。,药物：甘草,四两,黄芩 人参 干姜,各三两,黄连,一两,大枣,十二枚,半夏,半升,（原方中人参脱落）,寒热夹杂、升降失和,该方用于治疗脾胃虚弱，寒热夹杂，表现为心下痞、呕、利、心烦等症状明显的失眠症。功能性胃肠病伴有心烦失眠，胃不和则卧不安”，此为要义之一。,病机及原文原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化,20,病机及原文,原文：火逆下之,因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。,药物：桂枝,一两，去皮,甘草,二两，炙,牡蛎,二两，熬,龙骨,二两,原文：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。,药物：桂枝,三两,去皮,甘草,二两,炙,生姜,三两,切,大枣,十二枚,擘,牡蛎,五两,熬,蜀漆,三两,洗去腥,龙骨,四两,心阳不振、虚阳上浮,上述二方用治心阳不振、营卫不和之惊悸烦躁者，辨证除惊悸不安外，有畏寒肢冷，面色晄白，自汗多汗，舌淡苔白，脉细等。,病机及原文原文：火逆下之,因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主,21,病机及原文,原文：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。,药物：甘草,三两,小麦,一升,大枣,十枚,脏 躁,脏躁病人临床常表现为神情忧郁、恐惧不安、烦躁不宁、哭笑无常，甚则觉有神灵附体，症状丰富，虽然条文中没有“烦”字，但该证必兼心烦。类似于癔症发作，更年期综合症。,病机及原文原文：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，,22,病机及原文,原文：百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。,原文：百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。药物：百合,七枚,，擘,生地黄汁,一升,百合病,百合地黄汤及其化裁方为治疗百合病的代表方，百合病患者临床表现：一为精神症状如：神情默默，精神恍惚、坐卧不安，症状多变，一为阴虚内热证候如：口苦，尿赤等症状，现代医学可归属于癔症、焦虑范畴。治疗原则在补养心肺基础上，注意“随症治之”。,病机及原文原文：百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能,23,病机及原文,烦是情志病常见症状，无论焦虑、抑郁障碍和睡眠障碍多伴失眠；情绪障碍、部分人格障碍更以烦怒为主，西医治疗有时效果不佳。仲景论烦，有虚有实、有寒有热，但多责之有热（实热、虚热），一反喜用温药