Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章内分泌系统疾病的药物药物治疗,第1页，共49页。,第十五章内分泌系统疾病的药物药物治疗第1页，共49页。,1,优选第十五章内分泌系统疾病的药物药物治疗,第2页，共49页。,优选第十五章内分泌系统疾病的药物药物治疗第2页，共49页。,2,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),糖尿病诊断新标准,第3页，共49页。,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/,3,一、病因及发病机理,遗传：多基因遗传疾病,病毒感染：病毒性胰岛炎,自身免疫：抗胰岛,细胞抗体,继发性糖尿病：疾病、药物等,其他：饮食习惯、肥胖等,第4页，共49页。,一、病因及发病机理遗传：多基因遗传疾病第4页，共49页。,4,I,型,糖尿病,（胰岛素依赖型糖尿病,IDDM,）,多发于儿童和青少年,;,胰岛,细胞破坏，胰岛素绝对缺乏；必需接受胰岛素治疗,(,酮症酸中毒,).,二、糖尿病分型,自身免疫中介性（,1A,型）,:,针对胰岛,细胞的抗体如,ICA,、,IAA,、,GAD,、,IA-2,常阳性,可伴其他自身免疫病如,Graves,病、桥本氏甲状腺炎等,.,特发性（,1B,型）,:,酮症起病，针对胰岛,细胞抗体阴性,控制后胰岛,细胞功能不一定明显减退,控制后可不需胰岛素数月至数年,.,第5页，共49页。,I型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病,IDDM）二、糖尿病分型自,5,型,糖尿病,（,NIDDM,非胰岛素依赖型糖尿病）,:,胰岛素相对缺乏或分泌减少,伴胰岛素抵抗；多见于40岁以后,中、老年。,90%,中、老年起病,常伴血脂紊乱及高血压,多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现,发病初大多数不需用胰岛素治疗,第6页，共49页。,型糖尿病（NIDDM,非胰岛素依赖型糖尿病）:胰岛素相对缺,6,其他特殊类型的糖尿病：,-,细胞功能基因缺陷；,胰岛素受体缺陷；,胰腺外分泌腺疾病；,内分泌疾病；,药物或者化学物质诱发的糖尿病；,感染；,非常见型免疫调节介导的糖尿病；,伴有糖尿病其他遗传病。,妊娠期糖尿病,:,妊娠时初次发现,第7页，共49页。,其他特殊类型的糖尿病：第7页，共49页。,7,伴糖尿病的遗传综合征,细胞遗传缺陷,胰岛素作用遗传缺陷,2,型糖尿病,1,型糖尿病,非常见免疫中介型,妊娠糖尿病,内分泌腺病,药物,胰外分泌病,感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H,III-A,III-B,II,I,III-G,IV,III-D,III-E,III-C,III-F,胰岛素分泌及,/,或作用不足,第8页，共49页。,伴糖尿病的遗传综合征 糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环,8,综合治疗,:,饮食疗法、运动疗法、药物疗法、糖尿病教育和血糖监测。,1,型,：,饮食控制,、,运动疗法,、,胰岛素终身替代治疗,。,2,型,：,8-12,周的正规饮食治疗,和,运动锻炼,、,药物治疗,（,口服降糖药,、,胰岛素,或,联合用,药）,。,治疗目的,：,血糖在全部时间内维持在正常范围,控制代谢紊乱,防止发生严重的急性并发症,预防或延缓慢性并发症的发生,以减少病痛、致残以及早逝,延长寿命,。,二、糖尿病的治疗原则,第9页，共49页。,综合治疗:饮食疗法、运动疗法、药物疗法、糖尿病教育和血糖监测,9,胰岛素(,insulin),胰岛,细胞分泌,;,猪,牛胰,重组,DNA,技术,(,大肠埃希菌,),口服无效,;,皮下注射,静脉注射,.,t1/2,为,9-10,分钟，维持,6-8,小时,.,中长效制剂,:,珠蛋白或精蛋白,结合，再加入,微量锌,三、常用药物及特点,（一）胰岛素,第10页，共49页。,胰岛素(insulin)三、常用药物及特点第10页，共49页,10,Graves病：（1)眼征；,增加糖原的合成和贮存,（）抑制蛋白水解酶而抑制甲状腺激素的释放；,抑制甲状腺免疫球蛋白的生成,抑制甲状腺激素合成,其他特殊类型的糖尿病：,病毒感染：病毒性胰岛炎,结晶锌胰岛素 皮下 1/31/2 24 68 餐前1530 min,34次/d,阻断受体，改善甲亢的症状。,自身免疫：抗胰岛细胞抗体,多见于40岁以后中、老年。,糖适平：由肝、胆清除适用于合并肾脏功能障碍的患者。,作用时间 分类 药物 给药途径 给药时间和次数,常见有皮肤过敏,胃肠不适,神经痛,也可致肝损害,尤以氯磺丙脲多见。,糖代谢 血糖来源减少-抑制糖原的分解和异生,增加组织对胰岛素的敏感性,作用时间 分类 药物 给药途径 给药时间和次数,开始 高峰 维持,短效 正规胰岛素 皮下,1/21 23 68,餐前,15,30 min,34,次,/d,（,RI,）静脉 立即,1/2 2,急救时,结晶锌胰岛素 皮下,1/31/2 24 68,餐前,15,30 min,34,次,/d,（,CTI,）静脉 立即,1/2 2,急救时,中性胰岛素 皮下,1/4 24 68,（,novo actrapid,）,中效 无定型胰岛素 皮下,1 46 1216,餐前,15,30 min,34,次,/d,锌悬液,IZS(A),低精蛋白锌 皮下,2,3 812 1824,早或晚餐前,胰岛素（,NPH,）,30,60 min,12,次,/d,胰岛素锌悬液 皮下,1,2 814 1824,早或晚餐前,30,60 min,12,次,/d,长效 鱼精蛋白锌 皮下,3,6 1618 2436,早餐前,30,60 min,胰岛素（,PZI,）,结晶胰岛素锌 皮下,4,6 1618 3036,早餐前,30,60 min,悬液,IZS(C),第11页，共49页。,Graves病：（1)眼征；,11,糖代谢,血糖来源减少-抑制糖原的分解和异生,增加葡萄糖利用-促进葡萄糖的酵解与氧化,增加糖原的合成和贮存,脂肪代谢,促进脂肪合成，抑制脂肪分解，,减少游离型脂肪酸和酮体的生成,蛋白质代谢,促进氨基酸转运进入细胞内，,加速蛋白质合成，抑制蛋白质分解,促进钾离子内流,提高细胞内,K,+,浓度,胰岛素通过与特异性胰岛素受,体结合对代谢过程有广泛的影响,药理作用,第12页，共49页。,糖代谢 血糖来源减少-抑制糖原的分解和异生,12,I,型,糖尿病,II,型,糖尿病经饮食控制及口服降糖药,未得到控制,者,糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手术等,应激,情况,糖尿病,酮症,酸中毒或伴,严重并发症,纠正细胞内缺钾:,胰岛素+葡萄糖+氯化钾,-静滴，,以防治心肌梗死时或其他心脏病变时的心律失常,用于以胰岛素缺乏为主的各型糖尿病,临床用途,第13页，共49页。,用于以胰岛素缺乏为主的各型糖尿病临床用途第13页，共49页。,13,1.低血糖：轻者-饥饿感、心慌等，可饮糖水纠正；重者-精神错乱、惊厥或昏迷、休克需立即静注50葡萄糖40-60,ml。,2.,过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克，重者更换制剂或试服口服降血糖药。,不良反应,第14页，共49页。,1.低血糖：轻者-饥饿感、心慌等，可饮糖水纠正；重者-精神错,14,3.,注射部位皮下脂肪营养不良。,4.,胰岛素拮抗或胰岛素耐药性糖尿病：发生率为,0.1%-3.6%,。与体内产生抗胰岛素受体抗体有关，改用不同动物属的制剂或加用口服降血糖药。,5.,治疗矛盾：对部份长期失控的糖尿病人，如在短期内达到强化控制，则多种长程合并症将在半年内显著恶化。,不良反应,第15页，共49页。,3.注射部位皮下脂肪营养不良。不良反应第15页，共49页。,15,1,、磺酰脲类,甲苯磺丁脲（,tolbutamide,甲糖宁,D,860,),氯磺丙脲（,chlorpropamide）,格列本脲（,glibenclamide,优降糖）,格列吡嗪（,glipizide）,格列美脲（,glimepride）,格列喹酮（,gliquidone,糖适平）,格列齐特（,gliclazipe,达美康）,（二）,口服降血糖药,第一代,第二代,第三代,第16页，共49页。,1、磺酰脲类（二）口服降血糖药第一代第二代第三代第16,16,本类药产生降血糖作用是通过：,与胰岛,细胞表面磺酰脲受体结合，阻滞,ATP,敏感的,K,+,外流细胞膜去极化增强电压依赖性,Ca,+,通道胞外,Ca,+,内流胰岛,细胞分泌和释放胰岛素,抑制胰高血糖素的分泌,增加组织对胰岛素的敏感性,对正常人和糖尿病患者均有降血糖作用，,对胰岛功能完全丧失或胰腺切除者无效,药理作用,第17页，共49页。,本类药产生降血糖作用是通过：药理作用第17页，共49页。,17,、大部份,型糖尿病；体重正常或偏低者；尚保持一定的胰岛,细胞功能。,、,I,型糖尿病配合胰岛素用于对胰岛素耐受的病例。,、,氯磺丙脲,与,格列本脲,能促进抗利尿激素的分泌，治疗,尿崩症,。,用途,第18页，共49页。,、大部份型糖尿病；体重正常或偏低者；尚保持一定的胰岛细,18,不良反应,低血糖反应，发作较胰岛素缓慢，但持续时间可长达,1,5,天，可致死亡；,常见有皮肤过敏,胃肠不适,神经痛,也可致肝损害,尤以氯磺丙脲多见。,继发性失效，多在用药,1,月至数年后出现。换用其其磺脲类药物仍可能有效。,第19页，共49页。,不良反应低血糖反应，发作较胰岛素缓慢，但持续时间可,19,氯磺丙脲,:,作用强，维持时间长，低血糖反应较多见。血中半衰期为,30,36,小时，作用持续时间为,22,65,小时。肝损害多见。,糖适平：由肝、胆清除适用于合并肾脏功能障碍的患者。致畸，影响注意力集中。,格列齐特：抗凝，低血糖反应较罕见，而且较轻。,格列吡嗪：抑制血小板凝集，低血糖反应较短暂。,部分药物的特点,第20页，共49页。,氯磺丙脲:作用强，维持时间长，低血糖反应较多见。血中半衰期为,20,罗格列酮（,rosiglitazone,，,文迪雅,）,环格列酮（,ciglitazone）,吡格列酮（,pioglitazone）,恩格列酮（,englitazone）,2,、胰岛素增敏药,格列酮类,胰岛素抵抗和,2,型糖尿病；,低血糖发生率低；,嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。,注意肝毒性,第21页，共49页。,罗格列酮（rosiglitazone，文迪雅）2、胰岛素增敏,21,激活过氧化物,酶增殖体受体,调节基,因转录,脂肪细胞,分化，总数增加,阻止或逆转高血糖对酪氨酸蛋白激酶的毒性,减低脂肪细胞,瘦素和肿瘤坏死,因子的表达,改善胰岛,细胞,增加外周组织,葡萄糖转运体的,转录和合成,第22页，共49页。,激活过氧化物调节基脂肪细胞阻止或逆转高血糖对酪氨酸蛋白激酶的,22,增强肌肉、和脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降低血糖功能；,改善脂肪代谢紊乱，降低甘油三酯，增加总胆固醇和水平；,防治血管并发症；,改善胰岛细胞功能。,第23页，共49页。,增强肌肉、和脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降低血糖功能；第2,23,苯乙福明（,Phenformin,苯乙双胍）,甲福明（,Metformin,二甲双胍）,降糖作用不依赖于胰岛功能的完整性，胰岛,功能完全丧失的糖尿病人，仍有