单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,机械通气的撤离,谭伟,机械通气的撤离谭伟,内容提要,?,定义,?,撤机时机的评估,?,撤机方法,?,撤机失败的评估,?,拔管的指证、执行、并发症,内容提要?定义?撤机时机的评估?撤机方法?撤机失败的评估?拔,定义,?,逐渐减少呼吸支持的,时间,和,强度,，,同时逐渐恢复患者的自主呼吸，,直至患者完全脱离机械通气的过,程。,定义?逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼,现状,?,对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通,气患者的,23%,和开始撤机过程患者的,69%,并不需要重,新插管,?,撤机过程中发生的意外拔管约占,0.3%16%,其中约,50%,不需重新插管,-,撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛,苦,增加了医疗费用,-,合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发,生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高,的部分原因,现状?对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通气患者的,现状,?,在美国,机械通气的费用约,2 000,美元,/d,延长,通气者占总机械通气患者的,6% ,但却消耗,ICU,资源的,37%,。,?,我国的撤机现状与之类似,日益增多的撤机困,难患者占用各,ICU,的有限资源,成为医疗费用,和床位周转的沉重负担。,现状?在美国,机械通气的费用约2 000美元/d,延长通气者,现状,?,欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如,SBT,的入选条件,正规做法以及判别成功和失败,的标准,是否适用我国患者人群,?,?,我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依,靠临床医生的经验和综合判断,虽然有许多,撤机的方法,但没有统一和标准化,?,特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研,究是缺乏的,而这正应是撤机研究的重点,现状?欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如SBT的入选条件,机械通气过程,入,ICU,开始,MV,撤机可行性,判断,撤机,前评价,SBT,拔管,再插管,出,ICU,SBT,：,spontaneous breathing trial,自主呼吸试验,失败,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056,?,撤机过程应占整个机械通气时间的,40%50%,机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性判断撤机前评价SBT拔,内容提要,?,定义,?,撤机时机的评估,?,撤机方法,?,撤机失败的评估,?,拔管的指证、执行、并发症,内容提要?定义?撤机时机的评估?撤机方法?撤机失败的评估?拔,撤机筛查,-,机械通气临床应用指南,中华医学会重症医学分会（,2006,年）,?,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进,行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项,内容：,导致机械通气的病因好转或祛除；,氧合指标：,PaO,2,/FiO,2,150-200,；,PEEP5,-8,cmH,2,O,；,FiO,2,0.4 to 0.5,；,pH7.25,；,COPD,患者：,pH,7.30,，,PaO,2,50mmHg,，,FiO,2,0.35,血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没,有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要,小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺,5-,10ug/kg/min,）；,有自主呼吸的能力。,撤机筛查-机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（20,撤机常用的筛查标准,标准,说明,客观的,测量结果,足够的氧合,（如：,PaO,2,60mmHg,且,FiO,2,0.35,；,PEEP5,-10 cmH,2,O,；,PaO,2,/FiO,2,150,-300,）；,稳定的心血管系统（如：,HR140,；血压稳定；,不需（或最小限度的）血管活性药；,没有高热；,没有明显的呼吸性酸中毒；,血色素,8,10 g/dL,良好的精神活动（如：可唤醒的，,GCS13,，,没有连续的镇静剂输注）；,稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）,主观的,临床评估,疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估,撤机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果足够的氧合（如：Pa,如何评估初次撤机成功的机率,一般认为符合下述标准才可开始撤机,:,?,咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正,;,?,心血管状态稳定,(,心率,140,次,/min,收缩压,90160,mmHg);,?,代谢稳定,酸中毒纠正,;,?,氧合状况,即,SaO,2,90%(FiO,2,0.4),PaO,2,/FiO,2,150,mmHg,呼气末正压,(PEEP)8 cmH,2,O;,?,肺功能情况,f35,次,/min,最大吸气压,-20-25,cmH,2,O,V,T,5 ml/kg,肺活量,10 ml/kg,RSBI, 7.35,、,PaCO,2,50%, PEEP 5cmH,2,0, V,E,10L,?,呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸,通气指标?通气: 自主呼吸时pH 7.35 、PaCO2,自主呼吸功能,?,V,E,10-15 L/min,?,MIP,-(20-30) cm H,2,O,?,f,35,次,/,分,?,V,T,5 mL/kg,?,VC,10 mL/kg,?,f/V,T,105,自主呼吸功能?VE10-15 L/min?MIP-(20-3,浅快呼吸指数,(RSBI ,即,f/V,T,),?,评价患者撤机成功可能性的一个常用,指标,。,在拔管成功预测中,RSBI 100,或,105,次,/,分,/,升时,(,敏,感性,65 %,90 % ,特异性,0,23 %),；,预测,SBT,成功时，,RSBI100105,次,/(min,L),的敏感,性和特异性分别为,97%,和,65%,。,?,应当注意,某些药物如各种镇静剂、肌松药、,麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药,物均可影响,RSBI,的准确性,浅快呼吸指数(RSBI ,即f/VT)?评价患者撤机成功可能,正常范围的通气,Ventilation Within Normal Limits (WNL),?,Ventilatory demand,?,V,E, 10L to keep PaCO,2,WNL,?,P,0.1, 6 is excessive,?,V,D,/V,T, 0.6,?,WOB 0.6-0.8 J/L,?,OCB = VO,2,spont,VO,2,vent,?,PTI = (PIP,?,Pplateau) x Ti/TCT,MIP (OK = 0.15),正常范围的通气Ventilation Within Norm,氧合,?,氧合充足、有效,?,充足：,FiO,2, 60 mm Hg,?,有效,:,?,PaO,2,/ FiO,2, 300,?,FiO,2,为,1.0,时，,P(A-a)O,2, 350,?,分流, 20%,氧合?氧合充足、有效?充足：FiO2,代谢因素,?,营养充足,?,经肠营养,?,前白蛋白,?,营养功能,?,免疫功能,?,呼吸肌力,?,伤口愈合等,代谢因素?营养充足?经肠营养?前白蛋白?营养功能?免疫功能?,肾功能和电解质、心功能、中,枢神经系统、心理因素,?,肾功能,酸碱平衡,HCO,3,-,CREA,BUN,?,代酸增加通气需求,?,代碱（低,Cl,-,高,HCO,3,-,）降低通气需求,?,脉搏、血压,?,可以存在一定范围内的变化,(20%),?,急性变化和症状代表停机失败,?,呼吸驱动,?,镇静药物,?,氨基糖苷类抗生素,?,咳嗽反射,?,停机焦虑,?,ICU psychosis,肾功能和电解质、心功能、中枢神经系统、心理因素?肾功能酸碱,内容提要,?,定义,?,撤机时机的评估,?,撤机方法,?,撤机失败的评估,?,拔管的指证、执行、并发症,内容提要?定义?撤机时机的评估?撤机方法?撤机失败的评估?拔,撤机方法,?,直接停机法,?,间断停机,?,SBT(Spontaneous Breathing Trials),?,PSV(Pressure Support Ventilation),?,SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory,Ventilation),?,SIMV+PSV,?,NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation),?,MVV(Mandatory Minute Ventilation),?,Closed-Loop Modes,?,ALV/VSV,?,ASV,撤机方法?直接停机法?间断停机?SBT(Spontaneou,SBT,试验方法,?,T,管试验,?,低水平（,5,8cmH,2,O,）,PSV,?,低水平（,5cmH,2,O,）,CPAP,?,气管导管补偿,（,ATC,，,automatic tube,compensation),-ACCP etal. Chest,2001;120:375S,395S.,-ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056.,SBT试验方法?T管试验?低水平（58cmH2O）PSV?,?,撤机后,48h,重新插管率在,5%15%,左右,?,SBT,指导撤机,48h,后重新插管率在,13%,左右,?,SBT,作为主要的撤机诊断性测试,?,2001,年美国胸科医师学会,(ACCP),、美国呼吸治疗学会,(AARC),和美国危重病医学会,(ACCM),发表的“撤机指,南”, 2007,年,ERS,、,ATS,、欧洲加强医学学会,(ESICM),、,危重病学会,( SCCM),、法国专门术语重修学会,( SRLF),等,5,个学会的推荐意见,都竭力主张以“自主呼吸,验”,( trials of spontaneous breathing, SBT),作为判断,能否成功撤机的重要诊断性试验。,-ACCP et al. Chest,2001;120:375S,395S.,-ERS, ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056.,临床价值,?撤机后48h重新插管率在5%15%左右?SBT指导撤机4,SBT,实施,-,试验时间选择,?,30,120min,?,30min,?,心衰、,ARDS,、肺炎,?,青年患者,?,1,2h,?,COPD,?,老年患者,?,长期带机患者除外,-Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 459,465.,-Perren A, et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1058,1063.,-,徐磊,等,.,中国危重病急救医学,2002;14:144-146.,SBT实施-试验时间选择?30120min?30min?,SBT,实施,?,ERS,及,ATS,等学会推荐,:,?,SBT,方法：用“,T”,型管呼吸或低水平的压力支持,( PS,水平,在成人,5,8 cm H,2,O,儿童,10 cm H,2,O ),加或不加,5 cm,H,2,OPEEP,应用,PEEP( 5 mL /kg) ,f /V,T,105,次,/ (L,min),-,1,。任何一项异常,即认为失败。,?,通过筛查阶段后继续,SBT,直至达,30,120 min,。因为,SBT,失败的患者通常在,SBT,的前,20 min,内失败,而且有研究表明,初次,SBT,的成功率, 30 min,与,120 min SBT,没有差别,因此,现主张初次,SBT,只要做,30 min,。,SBT实施?ERS及ATS等学会推荐:?SBT方法：用“T”,试验终止标准,主诉和,临床症状,主诉呼吸困难,兴奋、焦虑,精神抑郁,发汗,面色苍白,辅助呼吸肌参与,客观指标,PaO,2,50,-60mmHg,SpO,2,90%,FiO,2,0.5,PaCO,2,50mmHg,或较试验前增加,8mmHg,pH,7.32,或较试验前增加,0.07,f/Vt,105,RR,35,次,/,分或较试验前增加,50,HR,140,或较试验前增加,20,SBP,180mmHg,或较试验前增加,20,SBP,90mmHg,试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗,试验结果处理,?,试验成功,?,立即撤机、拔管,?,试验失败,?,充分的呼吸支持,?,积极寻找失败原因,?,纠正失败原因后每,24h,行一次,SBT,?,可否拔管,?,-ACCP etal. Chest,2001;120:375S,395S.,-ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056.,病理生理学分类为,:,呼吸负荷增加、,心脏负荷增加、,通气驱动降低、,神经肌肉能力下降、,神经精神因素、,代谢紊乱、营养问题,SBT,失败的患者,应接受稳定的、,非致疲劳性的、,舒适的通气支持方式,试验结果处理?试验成功?立即撤机、拔管?试验失败?充分的呼吸,脱机评分,评分,0,1,2,心率,不变,25,呼吸,不变,25,分钟通气量,不变,25,呼吸困难,/,焦虑,无,有时,显著,辅助呼吸肌的,使用,无,有时,显著,氧饱和度,(SpO,2,92%,）,不变,增加,FiO,2,可稳定,增加,FiO,2,仍继续下降,脱机评分评分012心率不变25呼吸不变,机械通气的撤离课件,N IV,在撤机时的应用,?,撤机时应用,N IV,有,3,种情况,:,( 1),对初始,SBT,不能耐受的患者,用,N IV,替代常规方法来撤机,(,序贯治疗,) ;,( 2),对已经拔管,但在,48 h,内发生急性呼吸衰竭,(ARF),的患者,以,N IV,作为,治疗的选择,以避免重插管,;,( 3),对于拔管后有重插管高度风险,但还没有发生,ARF,的患者,作为预防性,措施应用,N IV,。,?,在有选择的患者，考虑应用,N IV,技术以缩短气管插管时间,尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者,但不应该在拔管失败事件中,常规应用,对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。,?,持续气道内正压,(CPAP),对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发,生是有效的。,N IV 在撤机时的应用?撤机时应用N IV有3种情况:(,COPD,序贯性机械通气,流程,经选择的,COPD,急性发作插管患者,积极抗感染，,有创机械通气,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,出现,达到,PIC,窗,不出现,排除,随机分组,COPD序贯性机械通气流程经选择的COPD急性发作插管患者,肺部感染控制窗作为序贯通气切换点,?,肺部感染控制窗,pulmonary infection control window,，,PIC window,?,出现“,PIC,窗”时,?,痰液引流问题已得到较好解决,?,严重呼吸衰竭得以纠正,?,仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,?,出窗后继续有创通气可能招致,VAP,PIC,V,AP,Pulmonary,Infection,肺部感染控制窗作为序贯通气切换点?肺部感染控制窗pulmon,肺部感染控制窗的判断标准,?,支气管,-,肺部感染影较前明显吸收，无明显融,合斑片影,?,痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降,低并在,II,度,*,以下,?,同时至少伴有下述指征中的,1,项,?,外周血白细胞计数低于,10000,个,/mm,3,或较前下降,2000,个,/mm,3,以上,?,体温较前下降并低于,38,?,C,*,姜超美,白淑玲,孙继红,等,.,建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法,及临床意义,.,中华护理杂志, 1994,29:434.,肺部感染控制窗的判断标准?支气管-肺部感染影较前明显吸收，无,延迟撤机组的管理,：,?,气管切开,方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、,改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽,损伤及呼吸机相关肺炎,、极少发生意外拔管,?,康复,包括神经系统疾病,肌肉萎缩、无力和疲劳,关节功能,障碍和挛缩等,?,专业撤机机构,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056,延迟撤机组的管理：?气管切开方便气道护理、提高患者舒适度、减,长期机械通气的撤机,?,除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位,脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），,撤机失败,3,个月，为长期机械通气,（,Permanent Mechanical Ventilation PMV,）,长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水,平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（,推,荐级别,B,级）,-,机械通气临床应用指南,中华医学会重症医学分会（,2006,年）,长期机械通气的撤机?除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位,呼吸机依赖,Capacity,Demand,高通气需求指标：,V,E, f, metabolic rate, WOB,MIP, V,T, VC,通气功能降低：,呼吸驱动：,镇静药、麻醉药的使用,呼吸肌力：,高龄、长时间机械通气影响，营养不足,呼吸肌耐力,营养不良,低肌肉灌注,呼吸机依赖CapacityDemand高通气需求指标：VE,内容提要,?,定义,?,撤机时机的评估,?,撤机方法,?,撤机失败的评估,?,拔管的指证、执行、并发症,内容提要?定义?撤机时机的评估?撤机方法?撤机失败的评估?拔,根据撤机的困难程度和时间可,将患者分为,3,组,:,?,单纯撤机,(simple weaning),组,:,患者首次尝试即成功,撤机,;,（占,69%,，死亡率,12%,）,?,困难撤机,(difficult weaning),组,:,患者首次撤机失败、,需要,3,次,SBT,或首次,SBT,失败后,7,天内成功撤机,;,?,延迟撤机,(prolonged weaning),组,:,患者,3,次,SBT,失,败,或首次,SBT,失败后超过,7,天方能撤机,。,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056,根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组:?单纯撤机(si,撤机成功,/,失败的定义和标准,?,撤机失败是指,SBT,失败或拔管,后,48,小时内需重新插管。,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056,撤机成功/失败的定义和标准?撤机失败是指SBT失败或拔管后4,SBT,失败标准：,?,主观标准,：,激动、焦虑,辅助呼吸肌活动增加,负荷增加的其他证据。,?,客观标准：,PaO,2,5060 mmHg(FiO,2,0.5),或,SaO,2,50 mmHg,或,PaCO,2,增加,8 mmHg;,pH105,次,/(min,L);,f35,次,/min,或,f,增加,50%;,心率,140,次,/min,或心率减慢超过,20%;,收缩压,180 mmHg,或增加,20%,或收缩压,45 mmHg),机械通气时间长,(72 h),上气道结构异常,或既往曾有撤机失败史等,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056,拔管失败：?原因：SBT失败还有上气道阻塞及气道分泌物过多等,撤机失败的标准,?,SBT,失败,;,?,拔管后,48 h,内重新插管或恢复机械通气,;,?,拔管后,48 h,内死亡,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033,1056,撤机失败的标准?SBT失败;?拔管后48 h内重新插管或恢复,撤机失败的指标,指标,值,血气,PaCO,2,的增加（,50mmHg,）,pH,降低（,7.30,）,PaO,2,的降低（,60mmHg,）,SpO,2,的降低（,90%,）,生命,体征,血压的变化,(,收缩期,20mmHg,或舒张期,10mmHg),心率增加（增加达到,20,次,/,分，或,110,次,/,分）,心电图的异常（心律不齐的表现）,呼吸,参数,潮气量的降低（,250ml,）,呼吸参数,RR(f),的增加（,30,次,/,分）,RR/VT,的增加（,100cycles/L,）,MI,的降低（,-,20cmH,2,O,）,静态顺应性的降低（,30ml/cmH,2,O,）,V,D,/V,T,的增加（,60%,）,撤机失败的指标指标值血气PaCO2的增加（50mmHg）p,撤机失败的原因,原因,描述,神经系统,中枢驱动；外周神经,呼吸系统,机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼,吸肌的负荷增加,呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代,谢状态、营养、氧气的输送与摄取,气体交换特性：通气,/,血流比,心血管系统,心脏功能不全，缺血性心脏病,心理因素,焦虑和恐惧,-,机械通气临床应用指南,中华医学会重症医学分会（,2006,年）,撤机失败的原因原因描述神经系统中枢驱动；外周神经呼吸系统机械,内容提要,?,定义,?,撤机时机的评估,?,撤机方法,?,撤机失败的评估,?,拔管的指证、执行、并发症,内容提要?定义?撤机时机的评估?撤机方法?撤机失败的评估?拔,拔管指证：,?,神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力,?,生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损,害，严重肺部感染等并发症基本控制。,WBC,低于,10,10,9,/L,，体温低于,37.5,C,?,停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，,HR,增加不超过,20,次,/,分，,RR,增加不超过,10,次,/,分,收缩压增加不超过,10mmHg,?,自主呼吸时,V,T,5ml/kg,Pimax,-25cmH,2,O,?,在低流量吸氧条件下，自主呼吸,2h,动脉血,pH7.30,PaO,2,60mmHg,若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道,损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能,力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入,则可以拔管,拔管指证：?神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力?生命体征平稳。休克,拔管成功的影响因素,?,自主呼吸能力,?,上气道通畅度,?,痰液量和性状,?,气道保护能力,?,咳痰能力,?,吞咽功能,拔管成功的影响因素?自主呼吸能力?上气道通畅度?痰液量和性状,拔管前评价,气道评估,?,气道通畅程度的评价,-,气囊漏气试验,?,A/C,模式，松开气囊,?,漏气量,110ml,为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增,加拔管成功率,?,出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和,/,或肾上腺,素（也可用无创通气和,/,或氦氧混合气）治疗，而不需,重新插管,?,如果患者漏气量较低，也可在拔管前,24,小时使用类固,醇和,/,或肾上腺素预防拔管后喘鸣。,?,还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管,周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。,?,漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切,开设备）准备好,拔管前评价气道评估?气道通畅程度的评价-气囊漏,拔管前评价,气道评估,?,气道保护能力,?,吞咽功能,?,咳痰能力,?,痰液评价,拔管前评价气道评估?气道保护能力?吞咽功能?咳痰能力?痰液,咳嗽能力评价,?,吸痰管管,刺激反射,+,+,能自主将痰液咳出管外,+,能咳至导管外露端,+,有呛咳反射，但不见痰液,+,无呛咳反射,5,连续多次强有力的咳嗽,4,更有力的咳嗽,3,有明显的咳嗽声响,2,较弱的咳嗽声响,1,但无明显的咳嗽声响,0,咳嗽指导下，无咳嗽动作,?,主动咳嗽,能力,3,痰量,吸痰次数,1,次,/2,时,估计量,7.30,PaO,2,60mmHg,若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道,损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能,力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入,则可以拔管,拔管指证：?神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力?生命体征平稳。休克,拔管前评价,气道评估,?,气道通畅程度的评价,-,气囊漏气试验,?,A/C,模式，松开气囊,?,漏气量,110ml,为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增,加拔管成功率,?,出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和,/,或肾上腺,素（也可用无创通气和,/,或氦氧混合气）治疗，而不需,重新插管,?,如果患者漏气量较低，也可在拔管前,24,小时使用类固,醇和,/,或肾上腺素预防拔管后喘鸣。,?,还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管,周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。,?,漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切,开设备）准备好,拔管前评价气道评估?气道通畅程度的评价-气囊漏,咳嗽能力评价,?,吸痰管管,刺激反射,+,+,能自主将痰液咳出管外,+,能咳至导管外露端,+,有呛咳反射，但不见痰液,+,无呛咳反射,5,连续多次强有力的咳嗽,4,更有力的咳嗽,3,有明显的咳嗽声响,2,较弱的咳嗽声响,1,但无明显的咳嗽声响,0,咳嗽指导下，无咳嗽动作,?,主动咳嗽,能力,3,痰量,吸痰次数,1,次,/2,时,估计量,30ml/,天,咳嗽能力评价?吸痰管管刺激反射+ 能自主将痰,?,谢谢！,?谢谢！,