单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病（diabetes mellitus）,1,糖尿病（diabetes mellitus）1,糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于,胰岛素分泌不足,和/或,胰岛素作用缺陷,所导致的,糖、脂肪,和,蛋白质,代谢障碍，而以,慢性高血糖,为特征的多病因性的代谢性疾病。,2,糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素,每年的,11月14日,是世界糖尿病日,糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后,第三,大严重威胁人类健康的慢性疾病,目前全球糖尿病患者已超过,1.2亿,人,我国患者人群居世界第二（仅次于美国）,目前中国的,糖尿病发病率高达9.6%,由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素,全球糖尿病,发病率增长迅速,3,每年的11月14日是世界糖尿病日糖尿病已经成为继肿瘤、心血管,提纲,糖尿病分型,临床表现,糖尿病的诊断,胰岛素的生理作用与分泌调节,糖尿病的治疗,4,提纲糖尿病分型4,糖尿病的4种临床类型,美国糖尿病学会(ADA)2005年,5,糖尿病的4种临床类型美国糖尿病学会(ADA)2005年5,I型糖尿病,也称胰岛素依赖型。约占糖尿病的10%。主要特点是青少年发病，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。,遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫疾病。,6,I型糖尿病 也称胰岛素依赖型。约占糖尿病的10%。主要特,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR,3,和DR,4,DQA-,52Arg,(+) DQB-,57Asp,(-),病毒感染（柯萨奇、风疹、,腮腺炎、巨细胞病毒）,某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害,GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破,坏达90%以上至完全丧失,1,型,糖,尿,病,7,环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒,II型糖尿病,也称非胰岛素依赖型，约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。,胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致,8,II型糖尿病 也称非胰岛素依赖型，约占糖尿病的90%，主,临床表现,代谢紊乱症状群：,“三多一少”,急性严重代谢紊乱：,糖尿病酮症酸中毒（DKA)、高血糖高渗状态,感染性并发症（皮肤化脓性感染、真菌感染）,慢性并发症：,大血管病变(AS、高血压）,微血管病变（肾病、视网膜病变、心肌病）,神经系统并发症,（中枢、周围、自主神经 病变）,糖尿病足,9,临床表现代谢紊乱症状群：“三多一少”9,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU(微量白蛋白尿）,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,10,糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35,血糖升高,渗透性利尿,多尿,中枢渗透压感受器,多饮,外周组织对GLU利用障碍,脂肪分解增强、蛋白质代谢负平衡,乏力、消瘦,体重减轻,为了补充损失的糖、维持机体活动,多食,“三多一少”,11,血糖升高渗透性利尿多尿中枢渗透压感受器多饮外周组织对GLU利,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。,表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高,B)脑血管意外,C)高血压,D)足部A栓塞干性坏疸,是近代糖尿病主要死因，约占75%。,12,大血管并发症代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化(主,糖尿病肾病,临床特点,：持续的,蛋白尿或白蛋白尿,肾功能下降和血压升高。,分5期：,初期,：高灌注、高滤过、高球内压；,基底膜增厚期,：间歇性微量白蛋白尿；,早期肾病期,：持续性微量白蛋白尿,（20200ug/min）；,临床肾病期,：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白,0.5g/24h），肾功能逐渐减退；,尿毒症期,肾衰(美国25),13,糖尿病肾病 临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿13,糖尿病眼病,主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。,视网膜病变,是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：,14,糖尿病眼病 14,糖尿病性视网膜病变,1、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为,毛细血管通透性增加,，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。,2、增殖性：,新生血管的出现,是增殖性视网膜病变的标志。新生血管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。,15,糖尿病性视网膜病变15,糖尿病视网膜病变,失明原因,：,主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。,分2类6级：,非增殖性 微血管瘤,硬性渗出,软性渗出,增殖性 新生血管形成，玻璃体出血,机化物增生,视网膜脱离，失明,16,糖尿病视网膜病变失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及,神经病变,周围神经病变：,感觉神经,肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）,肢痛,（隐痛、刺痛或烧灼样痛，,夜间及寒冷,季节加重）,运动神经,肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。,自主神经病变,：,胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、,阳痿,等。,17,神经病变 周围神经病变：17,糖尿病中枢神经病变,1.糖尿病脊髓病变,：,糖尿病性侧索硬化、糖尿病性后侧索变性、糖尿病性共济失调、,糖尿病性肌萎缩,2.糖尿病脑部病变,：,糖尿病脑病、,糖尿病脑血管病,神经病变,18, 糖尿病中枢神经病变 神经病变18,神经病变的病因和发病机理,一.,血管障碍及血液流变学的变化,二.代谢紊乱：,1.多元醇代谢通路活性增高,2.蛋白非酶糖化终产物的形成,3.蛋白激酶,C,通路激活,三,神经营养因子减少,四. 血管活性物质减少,19,神经病变的病因和发病机理一.血管障碍及血液流变学的变化19,各种感染,高血糖,组织糖G+菌生长。,抵抗力下降,(WBC吞唑运动下降) 感染,1.皮肤疖肿,提示糖尿病,2.肺TB、肺炎、肾盂炎,3.支原体、酶菌等感染,4.足和手轻度损伤感染、坏死,20,各种感染20,糖尿病足,周围神经,病变,下肢供血,不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,21,糖尿病足 周围神经下肢供血细菌感染足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的拮抗激素分泌增加，,脂肪分解加速，酮体生成增多所致。患者出现高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒,等临床表现。多发生于,1,型糖尿病,，在部分患者可能为首发症状。也可见于,2,型糖尿病和妊娠糖尿病。,诱因:,有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食失调或胃肠疾患、手术、外伤等应激情况，其中感染是最常见和主要的诱因。,22,糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义 糖尿病酮症酸中毒（DKA）,DKA病理生理,1.酸中毒,2.严重失水,3水、电解质紊乱,4组织缺氧,5.周围循环衰竭和肾功能障碍,6.中枢神经功能障碍,23,DKA病理生理1.酸中毒23,DKA临床表现,初期:,只表现为糖尿病原有症状加重，或兼有感染等诱因表现。,中期：,进一步发展可出现疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴明显，尿量显著增多，呼吸深快，呼出气中有烂苹果味（丙酮）。,部分患者可有腹痛，酷似急腹症（又称糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎），应予鉴别。失水严重则出现尿量减少，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，血压下降，四肢厥冷。,后期：,中枢神经受抑制，出现嗜睡、意识障碍甚至昏迷。,24,DKA临床表现 初期:只表现为糖尿病原有症状加重，或兼,DKA防治,1.补液,2.胰岛素治疗,3.纠正电解质及酸碱平衡失调,4.处理诱发病和防治并发症（休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现）,5.护理,25,DKA防治1.补液25,糖尿病非酮症高渗性昏迷,糖尿病高渗性昏迷,特点是,血糖显著增高，血渗透压增高，脱水和,进行性意识障碍，而无明显的酮症酸中毒,。,多发生于,5070,岁的中老年人，约,2/3,患者发病前无糖尿病史，或为轻症,2,型糖尿病。,诱因,感染，手术、外伤等应激情况，服利尿剂、糖皮质激素，血液或腹膜透析，糖摄入过多，如大量静脉输葡萄糖、过多饮用含糖饮料等。,26,糖尿病非酮症高渗性昏迷 糖尿病高渗性昏迷诱因,临床表现,高渗昏迷起病缓慢，常先有多尿、多饮、疲乏，随后出现脱水症状并逐渐加重，患者皮肤粘膜干燥，少弹性，血压下降，眼压降低。,由于渗透压升高，导致脑水肿，出现中枢性高热，嗜睡、定向力障碍、幻觉、淡漠，局灶性癫痫、偏瘫或单瘫、失语等神经系统症状，最后陷入昏迷。,27,临床表现 高渗昏迷起病缓慢，常先有多尿、多饮、疲乏，随后出,治 疗,糖尿病高渗性昏迷死亡率高达,40%70%,，须早期诊断及时治疗，以降低死亡率。,补液,：,高渗昏迷时患者失水超过体重的,12%,，故应积极补液。如患者无周围循环衰竭表现，可鼻饲清水并同时静脉输注生理盐水；若患者出现休克，肠道补液吸收差，须静脉补液。,在治疗最初的,812,小时内，补液总量约,40006000,毫升。,当血糖降至,250mg/dl,（,14mmol/l,）后，改输,5%,葡萄糖溶液。,28,治 疗 糖尿病高渗性昏迷死亡率高达40%70%，须,治 疗,2,胰岛素治疗：,也应用,小剂量胰岛素,治疗，,每小时每公斤体重,0.1U,。高渗昏迷时胰岛素需要量通常少于,DKA,。如果胰岛素剂量过大，血糖下降太快太低，也可诱发脑水肿，增加死亡率。,纠正电解质紊乱：,在补液过程中注意补钾，其原则同,DKA,治疗。,去除诱发因素。,29,治 疗2胰岛素治疗：也应用小剂量胰岛素治疗，每小时每公,30,30,31,31,32,32,临床表现,代谢紊乱症状群：,“三多一少”,急性严重代谢紊乱：,糖尿病酮症酸中毒（DKA)、高血糖高渗状态,感染性并发症（皮肤化脓性感染、真菌感染）,慢性并发症：,大血管病变(AS、高血压）,微血管病变（肾病、视网膜病变、心肌病）,神经系统并发症,（中枢、周围、自主神经 病变）,糖尿病足,33,临床表现代谢紊乱症状群：“三多一少”33,诊断,2、随机,血浆葡萄糖,200mg/dL(11.1mmol/L) 或,空腹,血浆葡萄(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L),或,OGTT2小时,血浆葡萄200mg/dL(11.1mmol/L),注意：每种检查必须重复一次以确诊,OGTT（oral glucose tolerance test)即口服葡萄糖耐量试验,1、典型的糖尿病,症状,34,诊断OGTT（oral glucose tolerance,胰腺(外、内分泌),Exocrine (out),Endocrine (in),胰腺、胰岛结构,胰岛,A细胞：,20%,，,胰高血糖素,细胞：,75,%,，,胰岛素,D细胞：,5%,， 生长抑素,D,1,细胞：,血管活性肠肽,F细胞：,胰多肽,35,胰腺(外、内分泌)Exocrine (out)Endocri,胰岛素的作用,胰岛素,(insulin),半衰期：56分钟,由胰岛,细胞分泌,结合形式,游离形式,动态平衡,1. 结构,51个氨基酸组成的小分子蛋白：A链 (21)、B链(30),2. 活性,由无活性的前胰岛素原、胰岛素原水解而成,36,胰岛素的作用胰岛素半衰期：56分钟由胰岛细胞分泌结合形式,胰岛素原,31肽,37,胰岛素原 31肽 37,胰岛素,38,胰岛素 38,胰岛素受体及其信号转导,胰岛素受体（IR）为酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受体,胰岛素与IR结合导致受体的PTK激活。,PTK通过胰岛素受体底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多条信号转导通路,1、促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）转位到膜上,2、使无活性的糖原合酶转为激活的形式,3、使基因表达增强，蛋白质合成增加、促进细胞的增殖等,39,胰岛素受体及其信号转导胰岛素受体（IR）为酪氨酸蛋白激酶（P,胰岛素受体及其信号转导示意图,P: 磷酸残基,TPK: 酪氨酸激酶,IRS-1:胰岛素受体底物-1,（TPK）,GLUT,体,40,胰岛素受体及其信号转导示意图P: 磷酸残基（TPK）GLUT,胰岛素的生理作用,全面促进物质合成代谢,41,胰岛素的生理作用全面促进物质合成代谢41,糖代谢,1. 调节物质代谢,全面促进物质合成,肝、肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖,糖原的合成、储存,糖异生、肝糖释放,葡萄糖转变为脂肪酸,降低血糖,胰岛素缺乏：血糖,出现糖尿,减少血糖来源,增加血糖去路,42,糖代谢1. 调节物质代谢全面促进物质合成肝、肌肉、脂肪组织,蛋白质代谢,蛋白质合成,蛋白质分解，抑制氨基酸异生为糖,蛋白质合成,DNA的复制与转录,mRNA的翻译,氨基酸入胞,43,蛋白质代谢蛋白质合成蛋白质分解，抑制氨基酸异生为糖 蛋白,脂肪代谢,肝合成脂肪酸,葡萄糖转变为脂肪酸,脂肪动员和分解,胰岛素缺乏：酮血症,酸中毒,促进合成,影响电解质平衡,激活Na,+,-K,+,-ATP酶，促进K,+,进入细胞,降低血钾,44,脂肪代谢肝合成脂肪酸葡萄糖转变为脂肪酸脂肪动员和分解胰,协同效应,生长激素,和,胰岛素,协同促生长,2. 调节能量平衡,提高代谢率,细胞水平发挥代谢调节作用；整体水平参与机体摄食平衡的调节,45,协同效应生长激素和胰岛素协同促生长2. 调节能量平衡提高代谢,胰岛素的分泌调节,主要受血糖浓度调节,血糖,血糖,胰岛素,；,反之减少,氨基酸、脂肪,血氨基酸(精氨酸、赖氨酸),血脂肪酸、酮体,胰岛素,46,胰岛素的分泌调节主要受血糖浓度调节血糖血糖 胰岛素,激素的调节,神经调节,1.促进胰岛素分泌,2.抑制胰岛素分泌,GH、TH、皮质醇、胰高血糖素等,肾上腺素、去甲肾上腺素、生长抑素,1.迷走神经,2.交感神经,M,受体-促进胰岛素分泌,2,受体-抑制胰岛素分泌,47,激素的调节神经调节1.促进胰岛素分泌2.抑制胰岛素分泌GH、,糖尿病的治疗,强调：早期治疗，长期治疗，综合治疗，,治疗措施个体化。,目标：纠正代谢紊乱，防治并发症，,延长寿命，降低死亡率，,保证生活质量.,国际糖尿病联盟提出的5个要点：,饮食控制，运动疗法，血糖检测，,药物治疗,，糖尿病教育,。,48,糖尿病的治疗强调：早期治疗，长期治疗，综合治疗，48,口服降血糖药,磺酰脲类,双胍类,胰岛素增敏剂,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素,49,口服降血糖药磺酰脲类胰岛素49,胰岛素按结构和来源分类,（1）动物胰岛素：从猪和牛的胰腺提取。,（2）半合成人胰岛素：,猪，第,30,位丙氨酸人，苏氨酸。,（3）生物合成胰岛素：, 重组人胰岛素, 人胰岛素类似物,50,胰岛素按结构和来源分类（1）动物胰岛素：从猪和牛的胰腺提取。,I型糖尿病（胰岛素依赖型）的治疗,胰岛素泵,胰岛素注射笔,51,I型糖尿病（胰岛素依赖型）的治疗胰岛素泵胰岛素注射笔51,一、磺酰脲类,第一代,：已弃用,甲磺丁脲,（D860,），氯磺丙脲,第二代,：作用较一代强，副作用轻、少,降糖强弱：格列苯脲、格列波脲,、,格列吡嗪、,格列齐特、格列喹酮,第三代,：具有胰外作用,格列美脲（,glimepiride,）,52,一、磺酰脲类第一代：已弃用52,药理作用,1、降糖作用：,促进胰岛素分泌,，,减轻胰岛素抵抗（格列美脲）,2、抗利尿作用：促进血管增压素分泌,（氯磺丙脲，格列苯脲）,3、抑制血小板、抗凝作用：格列齐特,53,药理作用1、降糖作用：促进胰岛素分泌，53,格列美脲（,glimepiride,）,具有胰外作用，,既促进,Ins,分泌又能增加,Ins,敏感性,；,促,Ins,分泌具有血糖依赖性，即血糖高时其作用增强，血糖低时其作用则减弱，不会导致长时间的高,Ins,水平，较低的低血糖发生率,54,格列美脲（glimepiride）具有胰外作用，既促进Ins,作用机制,电压依赖的,Ca,2+,通道开放,Ca,2+,直接阻断,ATP,敏感,K,+,通道，促进,Ins,分泌；,增加,Ins,与受体的亲和力，抑制胰高血糖素分泌；,促进葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。,-40 mV,胰岛素释放,胰腺,细胞,K,+,胰高糖素,55,作用机制电压依赖的Ca2+直接阻断ATP敏感K+通道，促进I,临床应用与不良反应,临床应用：,2,型糖尿病患者：胰岛功能至少尚存,30%,，,单用饮食治疗不能控制的,2,型糖尿病，,胰岛功能完全丧失者无效,胰岛素耐受糖尿病患者,不良反应：,1、胃肠道反应,2、持久性低血糖。较严重的不良反应。新型磺酰脲类较少引起低血糖。,56,临床应用与不良反应临床应用：不良反应：56,二、双胍类,（biguanides）,作用机制：,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收,，抑制糖异生,促进组织对葡萄糖的摄取利用, 降低糖尿病人血糖水平，对正常人无明显降血糖作用。,57,二、双胍类（biguanides）作用机制：57,临床应用与不良反应,临床应用：,2型糖尿病肥胖型经饮食控制无效者。,因能降低甘油三酯及胆固醇，并能减轻体重，因而,特别适用于肥胖者（首选）。,不良反应：,消化道：食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻,乳酸酸中毒：,可危及生命。以苯乙双胍的发生率高。二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广,多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,58,临床应用与不良反应临床应用：不良反应：58,三、胰岛素增敏药,（insulin action enhancers）,噻唑烷二酮衍生物,（thiazolidinediones，TZD）,：,罗格列酮, 环格列酮,曲格列酮,吡格列酮, 恩格列酮,增加,肌肉和脂肪组织,对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗，对糖尿病治疗有重要意义,59,三、胰岛素增敏药（insulin action enhan,药理作用,改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症和高血糖,纠正脂质代谢紊乱,对2型糖尿病血管并发症有防治作用,60,药理作用改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症和高血糖60,临床应用,格列酮类药物,仅在胰岛素存在的前提,下才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。,胰岛素抵抗的糖尿病和2型糖尿病。,61,临床应用格列酮类药物仅在胰岛素存在的前提下才可发挥作用，故不,不良反应,心力衰竭：,罗格列酮,直接作用于肾脏集合管、增加内皮细胞的通透性、水重吸收增加,将与胰岛素合用列入禁忌证，提示致心衰的危险,肝毒性：曲格列酮,骨毒性：罗格列酮可致骨质丢失和骨髓脂肪组织增加,嗜睡、水肿、头痛、胃肠道刺激症状,62,不良反应心力衰竭：罗格列酮直接作用于肾脏集合管、增加内皮细胞,【,作用机制,】竞争抑制-葡萄糖苷酶，减少小肠上皮对葡萄糖的吸收。,【,临床应用,】应用于各型糖尿病。可与其它口服降糖药或胰岛素联用。,【,不良反应,】主要为胃肠道反应：,肠道胀气,、腹痛、腹泻等,阿卡波糖,（acarbose）、,伏格列波糖,（voglibose）,四、-葡萄糖苷酶抑制剂,（-glucosidase inhibitors）,63,【作用机制】竞争抑制-葡萄糖苷酶，减少小肠上皮对葡萄糖的吸,终于完了！,敬请批评指正！,64,终于完了！敬请批评指正！64,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,65,人有了知识，就会具备各种分析能力，65,66,66,