单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 中医临床实验研究,1.临床实验研究的重要性。,2.临床研究对患者的保护、尊重和协议。,美国心理学会（APA，American Psychological Association，1981a，1987，1989）为研究者提供了道德准则指南。学会列出了以人为被试研究中的十条一般原则。如与被试者达成清楚和公平的协议。（B.H.坎特威茨等.实验心理学,106）,第三章 中医临床实验研究 1.临床实验研究,1,第三章,第一节,中医诊断学实验研究,第三章 第一节,2,中医诊断学实验研究，是应用现代科学手段和实验方法，根据中医学理论，在传统中医诊断学理论和实践基础上，进一步深入研究中医诊察疾病、判断病证的理论和方法，是中医学现代化研究的重要组成部分。,传统中医诊断，主要是通过医生宏观的感官手段，与经验的体察和分析来完成的。,有待解决的问题：,1）症状、体征的形成机理；,2）认清中医证的实质；,3）四诊的客观化、量化分析。后者是研究的热点，而且有突破。,问题：中医诊断是否只能局限在四诊八纲？,中医诊断学实验研究，是应用现代科学手段和实验方法，根据中医,3,一、中医诊断学实验研究的主要方法,重要性：学科的特征，合理内核的发扬，发展人类对疾病的认识。,方向：检测手段丰富、灵敏；标准化；计量化；形成机制；指导临床应用。,阻力：医从性；医师的接受度；医疗保险的接受；经济、技术的支持力度。,（一）舌诊研究方法简介,可以包括两类：,一是检测发展（教材上介绍的1-6，9点）；,二是机理研究（教材上介绍的7、8、10-12点）。,一、中医诊断学实验研究的主要方法,4,1舌色定量检测,（关键在设定各实验条件，以及与病人其他部位比较。）,早期的定量检测。,目前数码相机结合计算机图像处理，以及计算方法。,（1）舌象边缘检测实验结果与分析,采用HIS彩色空间进行边缘检测：,图1原始图像 图2边缘检测结果 图3舌象还原结果,引自许家佗博士论文（2002）。,1舌色定量检测（关键在设定各实验条件，以及与病人其他部,5,（2）舌质舌苔区域的划分,图4-6 色度阈值法舌苔舌质分割的结果,存在问题：界限难以准确，条件可能需要动态调整,。,（3）舌色与、苔色分类识别标准的建立,图7 舌色分类的r、g色度坐标范围示意图,引自许家佗博士论文（2002）。,（2）舌质舌苔区域的划分 图4-6 色度阈值法舌苔舌质分割的,6,2舌荧光检查,3活体显微镜放大检查,（蕈状乳头微循环、血管构形、血流及血管周围渗血、出血等情况。）,4舌血流量测定,5舌印片脱落细胞检查,6刮舌涂片检查,9超声波扫描,（测定舌粘膜的厚度，为舌苔厚薄的测定提供客观指标）,2舌荧光检查,7,7舌组织切片检查,（带有创伤性，且检测周期太长）,8生理生化测定,（包括唾液分泌量、唾液酸碱度、唾液淀粉酶功能测定、血浆蛋白、血浆比量、蛋白电泳、血清电解质、红细胞计数、血小板聚性、血液流变学特性、尿17羟类固醇、尿17酮、维生素饱和试验、基础代谢、冷压试验等，研究舌象的形成机理）,10遗传因素测定,（遗传舌象）,12普查,（意义十分重大，为什么？）,7舌组织切片检查（带有创伤性，且检测周期太长）,8,以上存在的问题：成本高、卫生、医从性、创伤性、时间长等，影响到可行性，及普及开展与应用。,诊断的研究，不仅仅要对四诊等检测指标的标准化、定量化；更要求明确这些变化与内在病理（包括分子病理）的关系，指导临床对预后的判断和实施治疗。,这样会涉及到大量的其他学科、领域的技术、方法，诊断学科本身已难以完成，要求协同攻关。这是诊断学突破的主要方向之一。,以上存在的问题：成本高、卫生、医从性、创伤性、时间长,9,医从性、创伤性的限制，要求开展大量的动物实验。涉及四诊机理研究，四诊的内在生理、生化、病理，从大体形态到细微分子的改变，几乎主要依赖动物实验。,因此，中医诊断学发展的速度，在很大程度上取决于动物实验的发展。,10,望诊、望舌与舌组织结构的关系；暑湿证与舌组织结构的关系。,光照18小时/日，室温31，湿度84，5天。,图8 正常大鼠 图9 暑湿造模大鼠 图10 暑湿造模经中药治疗大鼠,图11 正常大鼠舌黏膜 图12 暑湿造模大鼠舌黏膜 图13 暑湿经中药治疗大鼠舌黏膜,其他内在的变化如何？舌苔动态形成，或消失的机制如何？这是需要研究的。,望诊、望舌与舌组织结构的关系；暑湿证与舌组织结构的关系。,11,（二）脉诊研究方法,1脉象的客观检测及脉象仪的研制,一个完整的中医脉象检测系统（简称脉象仪），包括脉象换能器（又称传感器）、脉象预处理单元（脉象仪主机），及显示记录单元或计算机信号处理单元等几个部分（介绍书上内容）。,2脉图与脉图参数,（介绍书上面的图）,3脉图的命名、分析与识别,（1）脉图的命名,脉图仪所测绘脉图，有经验的中医切脉，双盲法分析，确定典型脉图的参数范围，赋以对应的脉名。目前比较公认的有平、弦、滑、迟、数、濡、涩、促、结、代、浮、沉等脉图。,（二）脉诊研究方法,12,（2）脉图分析方法,1）时域分析方法：对脉图波形中反映的时间幅度，角度，面积等参数作统计分析。,2）频域分析方法：利用实时频谱分析仪对脉搏波的频谱进行分析。,3）速率图分析法：即对脉图波形的微分波进行分析，以反映脉图波形的每个点上的变化速度。,4）综合分析法：在单个脉图分析的基础上，结合不同压力段的脉图变化等等，综合分析脉图多方面的信息。,（3）脉图的自动识别,（2）脉图分析方法,13,4生物力学在脉象研究中的应用,脉象是心脏射血活动引起的血液、血压和血管壁的周期性振荡的表现，是生物体中的力学现象。根据对人体中影响脉象各个因素的分析，从中得出主要因素，应用数学力学方法，归结出代表脉象某些特征的简化模型，进而建立模型的数学方程、求解、分析、验证。生物力学对脉象的研究主要就是为解释各种脉象波形的形成与变化提供相应的数学和力学依据。比较典型的例子是，复旦大学应用弹性腔理论和脉搏波线化理论建立的弹性腔模型和线化脉搏波模型，对分析脉图变化、探讨脉象形成机理起了重要作用。,5脉象的动物实验研究,4生物力学在脉象研究中的应用,14,（三）中医证的实验研究,1证实质的内涵,（即所谓的证本质）,中医证的实质，是关系到中医现代化的核心问题。,中医证是疾病发生演变过程中某阶段本质的反映，是致病因素作用于机体的整体反应。表现为机体与外界环境之间、机体内部各组织之间和各项生命活动之间的相互作用和相互联系呈偏离正常状态的整体动态反应。它包括实体空间结构有序性的改变，以及联系、作用过程有序性被破坏两个方面。证实质的研究，主要是探求证的病理变化或机体动态反应的物质基础及其变化规律。,（三）中医证的实验研究,15,沈自尹,院士研究肾虚证的事例介绍。,（1）1959年，他注意到在西医是全然不同的六种疾病，如功能性子宫出血、支气管哮喘、红斑狼疮、冠心病等，在某个阶段都有相同的肾虚症状，都可以用补肾调整阴阳的方法而提高疗效，是“异病同治”。由此推理“异病”既然可以“同治”，这些不同疾病之间一定有其共同的物质基础“肾”的本质。,（2）建立了肾阳虚辨证标准，发现尿17羟皮质类固醇在肾阳虚病人中普遍降低，全国有7个省市、日本重复。,（3）在体内合成、分泌与分解代谢中，确认是肾上腺皮质分泌量的减少。进而发现，肾阳虚病人有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴上不同环节（层次）、不同程度功能紊乱的初步结论。,沈自尹院士研究肾虚证的事例介绍。,16,（4）发现生地、知母、生甘草以滋阴泻火，对肾上腺皮质具有一定的保护能力，却不能与ACTH相比拟。,（5）自1979年起，发现肾阳虚患者的下丘脑、垂体所辖甲状腺、性腺、肾上腺皮质三条轴的不同水平上，都有不同程度的紊乱。推断肾阳虚的主要病理改变可能在下丘脑（或更高中枢）。,（6）从以上研究推广开去，隐性的虚证存在。在1985年提出“微观辨证和辨证微观化”。,（7）发现补肾药可直接作用于下丘脑，并成为肾阳虚定位研究的重要证据之一。,2证实质研究的方法,（4）发现生地、知母、生甘草以滋阴泻火，对肾上腺皮质具有一定,17,如何研究证候？虚证是最好的切入点。因为虚证多见、有中医特色、治疗有效。,虚证动物模型建立的背景、意义。,存在问题：往往单一证型模型建立，缺少基于四诊的评价，模型可靠性有待评估。,小鼠气虚、阴虚等4模型证候的比较和评价,引自：卢文丽 方肇勤 潘志强 付晓伶,如何研究证候？虚证是最好的切入点。因为虚证多见、有中医特,18,（1）造模方法,在归纳整理以往的文献报道的基础上，气血阴阳四虚证各选取两种模型，具体如下表：,证型,造模和处理方法,造模日,环瞵酰胺气虚,环瞵酰胺注射液1mg/10g，腹腔注射，第1、2天各一次,第10天,番泻叶气虚,番泻叶水煎剂0.25g/10g，灌胃，一天一次，8天,第8天,甲状腺素阴虚,甲状腺素混悬液3 mg/10g灌胃，一天一次，7天,第8天,氢化可的松阴虚,氢化可的松注射液1mg/10g，皮下注射，一天一次，4天,第10天,实验共21天：依据造模长短时间不同，造模起始时间不相一致，但保证第14天全部造模结束，第15-21天为造模结束后（模型形成后）的统一观察时间。期间共检测六次，分别为第1、8、10、15、18、21日。,（1）造模方法证型造模和处理方法造模日环瞵酰胺气虚环瞵酰,19,（2）环磷酰胺与番泻叶气虚模型,1）体重：环瞵酰胺模型造模后体重有下降趋势。番泻叶造模型体重下降，其中第10、15、18日与正常组有显著差异（,P,0.05），但随造模时间延长，体重出现先下降后回升的现象，表明动物易产生耐受。,2）肛温：环磷酰胺与番泻叶模型一致出现肛温下降，第18日与正常组比较有显著差异（,P,0.05）。,图14 不同气虚造模对体重的影响 图15 不同气虚造模对肛温的影响,（2）环磷酰胺与番泻叶气虚模型图14 不同气虚造模对体重,20,3）饮水与摄食：与正常组相比，环磷酰胺模型饮水量无明显变化，摄食量造模后下降。番泻叶模型造模期间饮水量先增后趋向正常，摄食量先减后趋向正常。,图16 不同气虚造模对饮水量的影响 图17 不同气虚造模对摄食量的影响,3）饮水与摄食：与正常组相比，环磷酰胺模型饮水量无明,21,4）爪、尾代表红色程度的r值：环磷酰胺组造模后爪r值有下降趋势，无统计意义；尾r值下降，其中第15日与正常组有显著差异（,P,0.05），爪r值下降较尾持久。番泻叶组爪尾r值造模后均出现上升趋势，造模结束后迅速恢复。,图18 不同气虚造模对爪r值的影响 图19 不同气虚造模对尾r值的影响,4）爪、尾代表红色程度的r值：环磷酰胺组造模后爪,22,5）小结,环瞵酰胺模型造模后皮毛蓬松，易于捕捉，体重有下降趋势（虚证）；肛温下降（阳虚），摄食量下降（睥气虚）。爪、尾r值下降，持久（阳虚，可能兼见血虚）。提示有明显的脾气虚、脾阳虚；可能兼有血虚。限于观察指标，肾虚表现不明显。,5）小结,23,番泻叶造模型造模后，自主活动减少，易于捕捉。造模后约1小时，即出现腹泻，肛周有污物。体重先降后升，表明动物易产生耐受；肛温下降。饮水量先增后趋向正常，摄食量先减后趋向正常。爪、尾r值上升趋势，以后迅速恢复。以上饮水增多，爪、尾色红，不似脾气虚爪淡、饮水减少，是腹泻伤津表现。肛温下降可能是大量腹泻直接伤阳的表现，但自然恢复快，不似通常的阳虚。总之，该模型为腹泻伤津，一过性的脾气、阳气受损。鉴于小鼠对番泻叶造模的适应性强，耐受形成快，作为虚证模型的价值不大。,中医医学实验中医学课件-中医临床实验研究,24,（3）甲状腺素和氢化可的松阴虚模型,1）体重：甲状腺素模型与正常组无差异。氢化可的松造模后体重下降，第15、18、21日与正常组有显著差异（,P,0.05）。,2）肛温：甲状腺素模型肛温升高，第10日与正常组有显著差异（,P,0.05）。氢化可的松模型肛温下降，18日与正常组有显著差异（,P,0.05）。,图20 不同阴虚造模对体重的影响 图21 不同阴虚造模对肛温的