单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大型中医（专科）医院巡查,(,临床科室,),二零一五年七月,大型中医（专科）医院巡查(临床科室),1,临床科室检查,内容,（,44,条）,三、发挥中医药特色优势,3(5),人员、定考,4,（,10,）,临床,5,（,10,）,专科,6,（,4,）,特色,四、医院管理,4,（,4,）,质量,5,（,5,）,介入、,器械,6,（,6,）,急诊,临床科室检查内容（44条）三、发挥中医药特色优势,2,巡查方法的特点,以发现问题为主线进行现场评价,以标准为准绳，以事实为依据,病历检查、参与医疗活动：相互印证,重在落实、执行,以病历为重点，追寻医疗质量、安全、技术,执行过程是否规范、存在问题是否改进,巡查方法的特点以发现问题为主线进行现场评价,3,巡查细则临床科室依据,中医医院,27,个科建设与管理指南（试行）,(,国中医药医政发,201044,号,),、,(,国中医药医政发,20125,号,),、,(,国中医药医政发,20143,号,),中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容,（国中医药办医政发,201153,号）,中医病历书写基本规范,（国中医药医政发,201029,号）,巡查细则临床科室依据中医医院27个科建设与管理指南（试行,4,巡查细则临床科室依据,中医医疗技术手册（,2013,普及版）目录,（国中医药医政医管便函,201381,号）,三级中医医院医疗设备配置标准（中医诊疗设备分类目录）,（,国中医药医政发,2012,）,三级中医医院、中西医结合医院评审标准（,2012,年版,）,（国中医药办医政发,201229,号）,巡查细则临床科室依据中医医疗技术手册（2013普及版）目,5,巡查细则临床科室部分依据,卫生部医疗技术临床应用管理办法,（卫医政发,200918,号）,内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定,（国卫办医发,201344,号）,医疗机构手术分级管理办法（试行）,（卫办医政发,【2012】94,号）,医疗器械临床使用安全管理规范（试行）,（,卫医管发,20104,号）,医疗卫生机构医学装备管理办法,（卫规财发,201124,号）,国家卫生计生委办公厅关于加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知（,国卫办医函,201361,号）,巡查细则临床科室部分依据卫生部医疗技术临床应用管理办法（,6,医疗核心制度,1.,首诊负责制制度,2.,三级医师查房制度,3.,疑难病例讨论制度,4.,死亡病例讨论制度,5.,会诊制度,6.,术前讨论制度,7.,危重患者抢救制度,医疗核心制度1.首诊负责制制度,7,医疗核心制度,8.手术分级管理制度,9.分级护理制度,10.查对制度,11.医师值班、交接班制度,12.新技术准入制度,13.临床用血审核制度,14.病历书写基本规范与管理制度,15.医患沟通制度,医疗核心制度8.手术分级管理制度,8,临床组,巡查临床科室,重点专科,2,急诊科,1,临床科室,1,必须有一个手术科室,临床组巡查临床科室重点专科2,9,重点专科选取,国家临床重点专科：,3,个以上,“,十二五,”,重点专科,省级重点专科,注意：基地、代表性,重点专科选取国家临床重点专科：3个以上,10,科室巡查（26条）,三、,4,（,10,）,临床科室,三、,5,（,10,）,重点专科,四、,6,（,6,）,急诊,科室巡查（26条）三、4（10）临床科室,11,检查病历,数量,重点专科,1,：,一个病区、入院,24,小时的全部运行病历,重点专科,2,：,归档病历,20,份,临床科室,1,：,归档病历,20,份,急诊科：巡查当日全部留观病历,方法：专家亲自到病案室确定归档病历号、提取病历,检查病历数量,12,检查病历内容（,4.34.8,）,执行诊疗方案,，主病或主证采用中医治疗方法；中医非药物疗法使用合理,首次病程,记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医辨证思维理念,上级医师,正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医内涵丰富,病程记录,四诊资料完整，中医理法方药一致,急危重症和疑难病症中、西医,诊断及鉴别诊断,准确、规范，积极采用中医药治疗,方法,，,临床疗效,明显,检查病历内容（4.34.8）执行诊疗方案，主病或主证采用,13,如何查病历,主诉、症状,疾病、证候诊断,阳性体征,西医诊断,依据,首次上级医师查房,指导作用、中医药内容（传承）,中医药、技术,医嘱、病程、费用,手术（介入）,-,术前讨论、知情同意、手术记录、安全核查记录,知情告知、医嘱、费用,病历讨论记录、临床路径表单,核心制度落实,3,位专家同时检查同一科室病历,如何查病历主诉、症状疾病、证候诊断3位专家同时检查同一科室,14,追踪检查,病历中发现问题,医疗质量监管,医疗质量环节、终末检查：指标、结果,医疗质量关键环节,医疗质量安全委员会,持续改进：措施、落实、效果,追踪检查病历中发现问题医疗质量监管,15,追踪检查,手术医师、麻醉医师,准入管理,手术：,分级监管、一类医疗技术目录,医疗技术,监管,二三类技术制度、流程、记录等,医疗技术清单、上年度开展的人次,新技术立项、论证、审批、实施全程管理工作记录,追踪检查手术医师、麻醉医师准入管理,16,追踪检查,病历中植（介）入耗材,植（介）入耗材条码，查看是否能追溯到耗材信息，植入类能追溯到入库时的单个产品信息，介入类能追溯到批次信息,耗材管理系统，检查植入介入类的耗材是否实现从入库到病人的全程信息化追溯,追踪检查病历中植（介）入耗材,17,追踪检查（巡查工作结束前）,上级医师查房病历记录,名老中医、学术带头人查房病历查房记录,病例讨论病历记录,追踪检查（巡查工作结束前）上级医师查房病历记录,18,三、发挥中医药特色优势,4,临床科室,4.10,中医类别执业医师,门诊诊疗行为,规范，体现中医理念和思维,被抽查科室（重点专科,2,、临床科室,1,）中医类别执业医师门诊诊疗行为,每个科室应涵盖,中级、高级,职称医师的门诊诊疗行为,三、发挥中医药特色优势4临床科室4.10 中医类别执业医师,19,三、发挥中医药特色优势,3,人员,3.,中医类别执业医师、中药人员、护理人员等人员配置合理；落实中医医师定期考核要求。,3.1,中医类别执业医师占执业医师人数的比例不低于,60%,，临床科室中医类别执业医师的比例符合相关,临床,科室建设,与管理指南,要求；,查阅人事部门相关资料,（针灸,90%,，推拿,80%,，心、肺、骨、急、神,60%,）,印证被巡查的,4,个临床科室人员资料,3.2,中药人员占药学人员的比例不低于,60%,；医院配备,5,名,以上临床药师或每,100,张病床与临床药师配比,0.6,；,三、发挥中医药特色优势3人员3.中医类别执业医师、中药人员,20,三、发挥中医药特色优势,6.,特色,6.,积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。,查看近,2,年医疗信息数据表,现场提取某时间段数据进行核实数据,在已提取病历中印证应用,三、发挥中医药特色优势6.特色6.积极开展中医综合治疗，中,21,三、发挥中医药特色优势,定考,3.4,根据,中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容,要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作,可从,全国医师定期考核网,或省级相关网查询,5,名医师考核情况,查阅,2014,年度医院开展医师定期考核的方案、领导小组、考核内容、结果,3.5,业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容,查阅业务水平测试卷、医德考评内容,三、发挥中医药特色优势定考3.4 根据中医医院（含中西医,22,专家要求,提前做功课,熟悉细则（,44,条）、相关标准,寻找医院管理亮点依据与不足的证据,巡查专家一定要以,巡查细则,为准绳,以巡查事实为依据,追踪检查：医疗质量安全、落实,专家要求提前做功课熟悉细则（44条）、相关标准,23,临床巡查专家要求,切不可凭个人经验评价,切不可按个人感觉评价,切不可依各医院做法衡量被巡查医院,注意仪表与礼仪,自觉遵守纪律,临床巡查专家要求切不可凭个人经验评价,24,临床活动（至少,2,名专家参加）,上级医师查房,名老中医或学术带头人查房,（重点专科）,疑难危重病例讨论,参加或模拟急诊能力,（全体专家）,临床科室晨交班,（临床、护理专家）,病历检查,：共同检查同一科室病历,临床活动（至少2名专家参加）上级医师查房,25,保密纪律,巡查专家只可在指定地点谈论有关,医院相关事宜,非规定地点一律不得谈论,巡查完成不议论该院情况,对于巡查医院的任何资料及数据,不得带走,需自觉上交组长,保密纪律巡查专家只可在指定地点谈论有关,26,多院区的医院,根据情况进行抽查,多院区的医院根据情况进行抽查,27,谢谢聆听,谢谢聆听,28,