单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血观察,产后出血的危害,产后出血高危因素预警,评估出血量，早期识别产后出血,产后出血的预防,严重产后出血观察，各器官功能保护,一,产后出血的危害,严重产后出血：出血量超过1000ml,产后出血：分娩后24h内出血量超过500ml,产后出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因，每4例孕产妇死亡中有1例由产后出血所致。,而且出血导致的孕产妇死亡中有3/4是可以避免的，其中52.5%是因为医疗处理延误所致。,失血量占血容量比例（%）,脉搏,（次）,呼吸,（次）,收缩压,脉压差,毛细血管充 盈速度,尿量（ml/h),中枢神经系 统中枢,30,正常,20-30,100,20-120,30-40,下降,低,延迟,40,140,40,显著下降,低,缺少,0,嗜睡或昏睡,量,临床表现,5001000ml,失血量,(1),dai,dai,dai,产后出血如果出现以上失血表现，即使出血计量没有达到以上标准，根据临床表现和生命体征变化，可量期做出产后出血的诊断，注意隐匿性产后出血。,产后出血患者出血量继续增加，若血容量未得到及时纠正，发展为严重产后出血，失血性休克，则可能很快进展为多器官功能衰，最终导致孕产妇死亡。,二、产后出血高危因素预警,简称为四个“T”,Tone,（张力）,Trauma,（损伤）,Tissue,（组织）,Thrombin,（凝血）,子,宫,收,缩,乏,力,会阴、阴道、宫颈等软产道裂 伤、盆腔血肿、子宫裂伤,胎盘因素：胎盘滞留、剥离不全、嵌顿、,粘连、,植入残留,凝,血,功,能,障,碍,有时各种原因包括各种病因和高危因素,（1）多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等因子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展而导致子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，血窦不能及时关闭，易发生产后出血。,（2）瘢痕子宫,主要原因：,子宫瘢痕处胎盘随着导致胎盘粘连、植入；,瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂；,子宫瘢痕影响子宫收缩；,子宫瘢痕可能导致子宫破裂。,（3）妊娠期高血压疾病,重度子痫前期患者，子宫肌纤维水肿，导致子宫收缩乏力,重症患者合并胎盘早剥、HELLP综合症等，导致难以控制的顽固性出血,（4）前置胎盘,（5）腻胎盘早剥,（6）妊娠合并肝功能损害及重症肝病，如重症肝炎、妊娠急性脂肪肝,肝功能衰竭时合成凝血因子能力降低，止血功能障碍,（7）严重贫血,贫血引起子宫肌水肿，产褥感染，子宫收缩差，创面出血,（8）妊娠合并血小板减少症,（9）难产、产程延长,（10）产钳、胎吸助产手术。,产前评估风险，分析讨论制定手术方案。如凶险型前置胎盘,三、准确评估出血量，早 期识别产后出血,早期识别产后出血的关键在于对出血量有正确的测量的评估，错误低估将丧失抢救时机。,1、容积法和称重法,阴道分娩计血量：,容积法+称重法+未收集到的血量应估计加入。,（1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。,（2）称重法：总重（称重）-原纱布量/1.05（血液比重）,（3）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应估计加入。,容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+为收集到的血量估计加入,（1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫时查看吸引瓶中的血量。,（2）称重法：总重（称重）-原纱布量/1.05（血液比重）或面积法（一块纱布计血量20ml）。,（3）术后阴道 及宫腔积血量：用弯盘计血。,（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫腔积血以外的血量。,休克指数=心率/收缩压（mmhg).休克指数与估计失血量,休克指数,估计失血量,估计失血量占血容量的比例（%）,0.9,500ml,50%,应用休克指数评估产后出血，方便，快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其未作失血量收集；外院转诊产妇的失血量估计；以及隐性产后出血,血红蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml.,但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,值得注意的是：,（1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理的改变，如妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血，脱水或身材矮小,突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量的出血和血肿易被忽视。,失血也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度150ml/min:3h内出血量超过血容量的50%：24h内出血量超过全身血容量。,四，产后出血的预防措施,1.入院时认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。,2.积极治疗妊娠并发症及合并症。,1.第一产程：要密切观察胎心.宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延长或产程过快.,2.第二产程：,（1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快,（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机,（3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤,（4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道12条，以备应酬用缩宫素.输液输血.补充血容量.纠正休克等治疗使用。,（1）积极处理第三产程,循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度,积极处理第三产程包含3个主要干预措施：,1头位前肩娩出后.胎位异常胎儿全部娩出后.多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素。使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉注射，也可以加入500ml液体中，以100150ml/h静脉滴注,2.胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出,3.胎盘娩出后立即按摩子宫,（2）检查胎盘胎膜是否完整,（3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿,产后2小时在产房严密观察。,（1）观察内容：,1.血压.脉搏.膀胱充盈情况.宫底高度.阴道出血量.会阴伤口.肛门有无坠胀感.,每次检查宫底时，应按摩子宫.将宫腔内和阴道内的积血有效的排出，以促进宫缩。,及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。,产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状,（2）观察时间：胎盘娩出后,阴道分娩后12小时观察,剖宫产后24小时观察,特殊情况下观察，如宫腔纱条填塞.水囊填塞术后,产时出血量,200ml,（胎儿娩出至胎盘娩出结束）,产后在产房观察期间,100ml,回病房,100ml.,剖宫产的病人按同样方法处理,及时启动产后出血处理流程,五.严重产后出血观察,1.基本生命体征的检测：血压.脉搏.呼吸.体温.,脉搏氧饱和度测定（SaO2),及时发现低氧血症，缺氧状态。临床上以SaO2在于95%为宜90%位临界值,心电图监测,持续显示心电活动，监测心率，心律的变化。及时诊断心律失常。观察ST段及U波。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。,肾功能监测,尿量可能反映肾脏的功能状态。尿量,400ml/24h（17ml/h)为少量，100ml/h为无尿。少尿是急性肾功能衰竭的主要表现，注意血肌酐及尿素氮升高，轻症患者出现恶心.呕吐 .严重者嗜睡，昏迷等，往往发生脑水肿。,5.凝血功能监测,（1）血小板100 x109/L或进行性减少为异常,（2）凝血酶原时间（PT)1216s为正常,（3）活化部凝血活酶时间（APTT)正常值2436s超过10s为异常。,凝血酶时间（TT)：正常值是1618s。延长3s为异常。,纤维蛋白原（FIB)正常值24g/L，1.5g/L或进行性下降。为诊断DIC的重要指标。,D-二聚体：DIC纤溶亢进，D-二聚体明显升高。,3P实验，阴性，指继发性钎溶亢。,试管法凝血时间的判断：,*试管法凝血时间6min,纤维蛋白原1.5g/l,*试管法凝血时间,6min,纤维蛋白原1.01.5g/L,*试管法凝血时间30min，纤维蛋白原1.0g/L.,*动态监测凝血功能变化，及时补充凝血因子：,*新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物等。,6：肝肾功能、电解质,（1）肝肾功能ALT、AST、TBIL、ALB、BUN、Cr,（2）血钾、钠、氯、钙、鎂、血糖、二氧化氮结合力。,7、动脉血气分析。,*诊断肺通气、换气功能、代谢性酸中毒等。,8中心静脉压监测,*中心静脉压监测（CVP）：反应右心前负荷的指标。CVP正常值为612cmH20，若CVP12cmh20，提示右心功能不良或血容量超负荷。,Thank You!,谢谢聆听,