单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,解读肺非实性结节处理指南,国际医学放射学杂志,Jan;36(1);50-56,肺非实性结节解读专家讲座,第1页,定义：,肺非实性结节=磨玻璃密度影（ground-glass,opacity,GGO）+磨玻璃密度结节影（ground-glass,nodule,GGN）,。,包含边界清楚和不清病变，但其密度又不足以掩盖在其中走行支气管血管束,。,肺非实性结节解读专家讲座,第2页,磨,玻璃成份为均匀磨砂状阴影，有时可见空泡征,（指肿块内13mm低密度区，是早期周围型肺癌主要征象）,，通常这么,磨,玻璃样结节进展很慢，或多年无改变，或仅表现为逐步密实。,这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不经典腺瘤样增生（,AAH),。,部分,磨,玻璃样结节可伴有空泡征、,支气管充气征（肺实变病灶内细条状空气密度影）,或微结节，其中实性成份往往为浸润性腺癌。5 mm实性成份以微浸润腺癌多见，或为预后良好伏壁生长型,腺癌,。,肺非实性结节解读专家讲座,第3页,Fleischner,学会肺非实性结节处理指南,结节类型,处理指南,补充说明,孤立性纯,GGN,5 mm,不需要短期,CT,随访观察,连续1mm薄层CT影像以确认病灶是否为真实纯GGN,5 mm,发觉病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；假如病变依然存在且没有改变，则每年CT随访复查，最少连续3年,18F FDG PET-CT 对这类病变诊疗价值有限，而且有误导倾向，所以不推荐使用,肺非实性结节解读专家讲座,第4页,孤立性部分实性结节,首次3个月后复查以确定病变是否依然存在。假如依然存在而且内部实性成份5 mm，则推荐每年CT 随访复查，最少连续,3年。假如病变连续存在且其内部实性成份5 mm，推荐活检或外科手术治疗,10mm部分实性结节，考虑应用PET/CT检验,多发部分实性结节纯,GGN5 mm,提议第 2 年和第 4 年CT 随访,多发5 mm GGN病变还应考虑到其它病变可能,多发5 mm 纯GN，但,没有尤其突出病灶,推荐首次检验后3个月CT 随访以确认病变是否连续存在，之后每年CT 随访复查，最少连续3年,18F-FDG PET/CT 对这类病变诊疗价值有限，而且有误导倾向，所以不推荐使用,有突出病灶多发部分实性结节,在首次检验后3 个月进行CT 随访证实病灶依然存在，假如病变连续存在，推荐活检或外科手术治疗，尤其是对内部实性成份直径5 mm 病灶,提议对怀疑为肺癌较大病灶给予保守肺叶切除术,肺非实性结节解读专家讲座,第5页,推荐指南1,孤立、直径5 mm 纯磨玻璃密度结节不,推荐,CT,短期,随访观察,等级,1C,理由,：,1.,这类病变可能是 AAH（不经典腺瘤样增生），这些病变随访几年后通常还是稳定，而且经常没有任何表现,2.,纯GGNs平均倍增时间超出3-5年，使监测这类病变改变愈加困难,3.,在现有技术条件下，对5mmGGNs病变进行准确定量测定非常困难，病变大小测量轻易受到观察者间和观察者本身变异性影响，可重复性差。所以，常规CT随访这种病变可能造成结果不确定,肺非实性结节解读专家讲座,第6页,补充说明：连续,1mm,薄层,CT,影像以确认病灶是否为真实纯,GGN,1.,连续1mm图像是监测微小无症状结节增加最正确选择，尤其对纯GGNs。,防止在厚图像,（通常是5mm,以上,）上将实性结节误认为非实性结节,2.,任何大小纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵照这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶,肺非实性结节解读专家讲座,第7页,分别使用厚层与薄层影像来准确定性一个位于胸膜下,5 mm,大小肺非实性结节,(,箭头示,),。,A 5 mm CT,影像，示左肺上叶胸膜下一个小纯,GGN,。,B-C 1 mm CT,薄层影像，示同一水平肺窗,(B),和软组织窗,(C),显示结节实际上是一个高密度实性结节，可能是一个肉芽肿性病变,5mm-thick,1mm-thick,肺非实性结节解读专家讲座,第8页,推荐指南2,孤立5 mm 纯磨玻璃密度结节，发觉后3 个月进行CT 复查以确定病变是否依然存在；假如病变依然存在且没有改变，则每年CT 随访复查，最少连续3 年,等级1B,：,理由,：,大多数这类病变要么被证实为良性,病变,，要么证实为AAH,（,不经典腺瘤样增生,）、,AIS（原位腺癌）,或,MIA（微浸润腺癌）,。,当前除了手术切除之外，还没有,可靠方法来判断病变病理特征为癌前病变、恶性或良性，所以亲密监测其形态学细微改变，强调使用,低,剂量,CT,长久随诊复查,，可防止过分诊疗和无须要手术。,肺非实性结节解读专家讲座,第9页,亲密监测能够确保在发觉病变后对病变改变及时识别,。,随访中提醒恶性危险原因包含：病变直径超出10mm和含有肺癌,高危,原因,。,在随访监测过程中发觉病变增加后进行手术切除病变，CT随访造成时间耽搁对患者预后没有任何不利影响,。,肺非实性结节解读专家讲座,第10页,随访恶性,GGN,价值,。,A,局部放大影像上示右肺上叶一个小纯,GGN(,箭头,),。,B 20,个月后随访复查（与邻近血管相比能够很好地证实位于同一解剖层面），明确判定病变略有增大,(,箭头,),。术后随访证实为,Ia,期鳞屑样生长浸润性腺癌,肺非实性结节解读专家讲座,第11页,短期随访良性,GGN,价值,。（,A,）为,5 mm,靶重建，（,B,）为,1 mm,靶重建，右肺上叶示局灶性磨玻璃病变,(,箭头所表示,),，病灶边缘较含糊，内有支气管扩张。（,C,）为,5 mm,层厚,CT,影像，（,D,）为,1 mm,层厚,CT,影像；,3,个月随访复查发觉病变消失，提醒该病变为非特异性炎症。,肺非实性结节解读专家讲座,第12页,补充说明：,（1）,对,小磨玻璃结节不推荐,使用抗生素,（2）对该类病灶准确监测要求CT扫,描,技术前后统一,（3）因为小纯GGN在PET上常不显示；而且这类病变常为局灶性，尤其是1cm病变，不大可能发生淋巴结或血行转移，所以F-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT诊疗价值有限,肺非实性结节解读专家讲座,第13页,（4）因为这些病变穿刺结果往往为阴性或常误诊,，,而且对生长迟缓纯,GGN,推迟手术切除并不影响其预后分期。所以，肺穿刺活检只适合用于不能进行手术,病例,（5）对于连续存在10 mm,GGN,，结节,增大、实性成份增多等含有恶性特征病变，应考虑采取胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除，而不是传统肺叶切除,，,以尽可能多保留正常肺组织,（6）,当前,，对结节量化技术尚没有达成共识。但不论使用什么方法，应该强调是，尽可能应用相同机型，相同层面和相同测量方法,肺非实性结节解读专家讲座,第14页,推荐指南,3,孤立部分实性GGN，尤其是实性成份5mm病变，3个月后复查发觉病变增大或没有改变时，应该考虑其为恶性可能,。,等级1B：,理由：,大量研究证实，不论结节大小，部分实性GGN较纯GGN及实性结节恶性可能性大，因而需要愈加主动诊疗,和,处理,GGN病变内实性成份增多强烈提醒病变为浸润性腺癌,内部实性成份5mm,病变也经常被证实是,AIS（原位腺癌）,或,MIA（微浸润腺癌）,肺非实性结节解读专家讲座,第15页,内部实性成份,5 mm 部分实性结节。,连续1 mm 层厚靶重建影像示，右肺下叶同一解剖平面，6 个月期间病变改变(A,基线；B,3 个月；C,6 个月)病变最初为纯GGN，在6 个月随访中快速改变(A 图中箭头所表示)为一个以部分实性成份为主结节(B 和C 图中箭头所表示），病理证实为黏液性腺癌,肺非实性结节解读专家讲座,第16页,补充说明：,（1）随访中要考虑原因包含年纪、性别、患肺癌高危原因、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。应该慎重是体积缩小、密度增加病变也,可能,是恶性,（2）实性成份大小测量以及实性成份含量百分比测量尤为主要。,实性成份越多，浸润性腺癌可能性越大,，预后越差,（3）这类结节强调采取连续薄层低剂量CT扫描,肺非实性结节解读专家讲座,第17页,（4）尤其关注内部实性成份极少或直径5mmGGN，这些病变假如是肿瘤，应归为MIA（微浸润腺癌）。假如根治性切除，其生存,率可到达,100%,（5）对于直径810mm部分实性GGN，提议PET-CT深入分析，有利于更准确地评定预后以及优化术前分期,（6）与5mm纯GGN提议类似，不推荐肺穿刺活检用于部分实性结节,肺非实性结节解读专家讲座,第18页,推荐指南四多发、直径5mm、边界清楚GGN，,应采取比较保守方案,，提议2年和4年CT随访。,1C 级,：,理由,：,直径5mm多发GGN中任一病变演变成浸润性癌可能性还未确定，但并小于同类单发病变。,补充说明：多发微小GG,N,病变还应考虑到其它病变可能，如吸烟者呼吸性细支气管炎,（,吸烟肺）,。,肺非实性结节解读专家讲座,第19页,推荐指南,5,多发纯GGN，最少1个病变直径5mm，,但没有尤其突出病灶,，推荐首次检验后3个月CT随访，之后长久随访，最少3年。,等级1B,理由：,详细说明与指南2,类似。,即使当前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性报道有争议，而且一些研究表明，大病变更有可能发展成浸润性癌，但随访耽搁时间并不影响患者预后，所以不论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长久监测。,肺非实性结节解读专家讲座,第20页,5 mm,多发,GGN,，没有一个主要病变。,1 mmCT,薄层扫描影像示，右肺上叶,(A),和下叶,(B,C),共有,3,个独立直径,5 mm,GGN(,箭头,),，全部病变大小基本一致。缺乏主要病变，推荐保守处理是首次检验后,3,个月随访，然后每年,CT,检验随访复查,肺非实性结节解读专家讲座,第21页,补充说明：,与指南二类似,（1）使用一致CT技术与低剂量连续薄层CT扫描,（2）没有常规使用PET-CT临床指征，尤其是对810mm病变,（3）没有常规肺穿刺活检临床指征,（4）随访过程中测量技术必须前后统一,肺非实性结节解读专家讲座,第22页,推荐指南,6,有突出病灶多发GGN，主要病变需深入主动处理。在首次检验后3个月进行CT随访证实病灶依然存在，提议对较大病灶深入给予更主动诊疗和处理，尤其是对内部实性成份直径5mm病灶。,理由：,即使当前关于主要突出病变定义不统一,，,但病灶内实性成份直径5mmGGN，10mm纯GGN，含有毛刺轮廓、空泡征或网格征不经典部分实性结节,，,若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性,在外科手术切除病例中，8%22%能发觉多原发肺癌，CT筛查中发觉腺癌患者，最多18%为多原发肺癌。大多数肺癌病人出现多发结节，尤其是多发GGN 或部分实性病变，实际上都有同时发生原发肿瘤,，,此情况下患者生存率与同一分期孤立性肺癌病人相同,肺非实性结节解读专家讲座,第23页,多个非实性结节和一个主要病变。A-D,1mm 薄层CT 影像示，在同一时间同一个病人双肺内发觉了多发病变(箭)。中叶病变(A)显然较其它病变更大、更复杂。楔形切除术后病理证实为Ia 期鳞屑样浸润性癌,肺非实性结节解读专家讲座,第24页,补充说明：,（1）与指南,3,中应用于部分实性GGN处理相同。需要强调是，应考虑使用PET-CT来深入确定810mm病变特征,（2）考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长久生存报道。含有手术指征多发GGN患者，推荐不足肺楔形切除或肺段切除,（3）肺癌外科手术切除病例，提议每年CT随访监测，最少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤,肺非实性结节解读专家讲座,第25页,男性,56,岁,门诊，胃炎,左肺上叶及下叶背段混杂磨玻璃结节，直径分别为,2.0cm,、,1.8cm,肺非实性结节解读专家讲座,第26页,女性,51,岁,体检,右肺中叶磨玻璃结节，直径约,1.7cm,肺非实性结节解读专家讲座,第27页,男性,51,岁,体检发觉胸膜增厚,右肺