,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,头 位 难 产,阜阳市第五人民医院妇产科,刘筱英,1,头位难产专题知识讲座,第1页,2,头位难产专题知识讲座,第2页,一、概述,定义：,发生于头先露难产称为头位难产。,发生率：,1988年全国19个单位统计在33182例分娩中,头位难产占分娩总数,23.98%，占难产总数81.63%，臀位与横位共占,18.37%,。,3,头位难产专题知识讲座,第3页,发病原因：,胎儿异常,胎儿发育异常,胎头位置异常,胎儿过大,产道异常,骨盆狭窄,骨盆畸形,骨盆倾斜度过大,软产道异常,头盆不称,头盆不适应,产力异常,继发性宫缩乏力,原发性宫缩乏力,娩出力不足,阻力增加,头位难产,4,头位难产专题知识讲座,第4页,二、临床表现,（1）胎膜早破：,骨盆入口平面头盆不称及胎头位置异常、骨盆形态异常易造成,胎膜早破。胎膜早破往往是难产先兆征象，在难产中有46.19%发,生胎膜早破，占分娩总数14.89%。,（2）原发性宫缩乏力：,临产一开始即出现宫缩过弱或不协调，应与假临产判别。如用,药后宫缩既不停顿也不转为正常宫缩者，应考虑是器质性原因引发,梗阻性分娩早期表现。,1、早期临床表现,5,头位难产专题知识讲座,第5页,（3）潜伏期延长：,原发性宫缩乏力后果经常是潜伏期延长。在难产中占30.2%，往往,伴有头盆不称和胎头位置异常。手术产率高达85.9%，所以，潜伏期延长,是难产最早信号。,（4）胎头不衔接或延迟衔接：,正常情况下宫颈扩张,5,厘米时胎头应已衔接，若宫口扩张5厘米以后胎头,方衔接，称为延迟衔接，说明胎头经过骨盆 入口面时曾碰到过困难。若宫,颈扩张5厘米以后直至开全胎头一直未能衔接者，称为胎头不衔接，说明胎,头在骨盆入口面有不可逾越困难，存在着严重头盆不称或胎头位置异,常。,6,头位难产专题知识讲座,第6页,2、产程异常,（1）宫颈扩张延缓或阻滞：,初产妇在活跃期最速阶段宫口扩张每小时 1.2厘米，经产妇每小时,1.5,厘米为活跃期宫颈扩张延缓。若连续 3小时宫颈还未开全，除胎头,位置异常外，很可能伴有中骨盆及出口面狭窄。,活跃期宫颈停顿扩张超出2小时为宫颈扩张停滞。发生在活跃早期，,提醒在入口面碰到严重头盆不称或严重胎头位置异常，以致胎头不,能衔接，宫颈也难以继续扩张。宫颈扩张68,cm,时停滞，首先应想到头,盆不称，较宫颈扩张延缓更为严重，分娩预后更差。,临床上常见是延缓与阻滞同时存在混合型宫颈扩张异常。,7,头位难产专题知识讲座,第7页,（2）活跃期延长或阻滞：,宫颈扩张活跃期超出8小时为活跃期延长。活跃期宫颈扩张异常经,过处理产程仍无进展，宫颈一直未能开全，而不得不以剖宫产结束分,娩者，称为活跃期停滞。,（3）继发性宫缩乏力：,继发性宫缩乏力是指临产有一段时间正常宫缩才出现异常，比较,轻易识别。多是头盆不称，胎头位置异常等器质性原因，使胎儿娩出,阻力增加引发后果，如不及时处理，将造成产程延长，产妇衰竭。若,等到该时再处理，即使异常原因不严重，也不得不以剖宫产结束分娩。,8,头位难产专题知识讲座,第8页,（5）第二产程延长：,从宫颈开全到胎儿娩出超出2小时为第二产程延长。第二产程可分,为下降期及盆底期，宫口开全后，初产妇应在2050分钟内胎头到达盆,底，胎头到达盆底后至胎儿娩出为盆底期，约需2040分钟。下降期异,常应考虑骨盆出口面头盆不称，盆底期延长阻力多来自软组织及阴道,口、会阴部及盆底组织。,（4）胎头下降延缓或阻滞：,胎头急速下降期是在宫颈扩张减速阶段及第二产程，也就是宫,颈口近开全及开全以后。初产妇在此期胎头下降每小时 1,cm,为下,降延缓。若下降停顿超出1小时为下降阻滞。胎头下降异经常提醒胎儿,在中骨盆及出口面碰到困难，往往因为头盆不称或胎头位置异常。,9,头位难产专题知识讲座,第9页,3、母儿表现,（1）母体方面：,体力衰竭，脱水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，宫颈阴道,水肿，肠胀气及尿潴溜，先兆子宫破裂，子宫破裂等。,（2）儿体方面：,胎儿宫内窘迫，胎头水肿，血肿，胎儿颅骨重合，新生儿,窒息，缺血、缺氧性脑病等。,10,头位难产专题知识讲座,第10页,三、分娩监护,（一）产程图：,产程图是一个反应产程进展实况图形，以判断产程,进展，早期识别难产倾向，决定干预办法，指导临床处理,主要伎俩。,用产程图观察产程，可一目了然看到产程经过，表达产程,进展所碰到困难，显示困难在何期、困难性质、困难,程度。,11,头位难产专题知识讲座,第11页,12,头位难产专题知识讲座,第12页,产程异常临床诊疗：,（,1,）潜伏期延长：潜伏期超出,16,小时。,（,2,）活跃期延长：活跃期超出,8,小时。,（,3,）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达,2,小时以上。,（,4,）第二产程延长：第二产程超出,2,小时。,（,5,）滞产：总产程超出,24,小时者。,13,头位难产专题知识讲座,第13页,（二）头位分娩评分法：,依据骨盆大小、胎儿大小、胎头位置及产力强弱加以评分，与分娩有利评高分，不利者评低分，以总分预计分娩难易度及难产发生可能性。,重庆二院对1444例行回顾性评分，12分无需剖宫产，9分绝大多数需剖宫产，1112分部分需剖宫产，1011分分娩方式大不相同，11分剖宫产占6.1%，10分占59.1%，10分以上阴道分娩机会大，经纠正胎头位置或加强产力后总分仍10分多需考虑剖宫产。,产程图异常提醒有难产倾向或易出现难产，头位评分法可帮助判断难产形成原因及其严重程度，二者相互配合使头位难产诊疗和处理更为完备。,14,头位难产专题知识讲座,第14页,头位分娩评分法,骨盆大小,评分,胎儿体重(,g),评分,胎头位置,评分,产力,评分,正常,正常,临界狭窄,轻度狭窄,中度狭窄,重度狭窄,6,5,4,3,2,1,2500 250,3000 250,3500 250,4000 250,4,3,2,1,枕前位,枕横位,枕后位,高直前位,面位,3,2,1,0,0,强,中弱,3,2,1,15,头位难产专题知识讲座,第15页,16,头位难产专题知识讲座,第16页,四、胎头位置异常,1、连续性枕后位：,定义：,凡正式临产后，经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论,胎头在骨盆哪一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者即,称为连续性枕后位。,分娩机转与分娩方式：,胎头以枕后位入盆，多可向前转135 至枕前位，按枕前位机转完,成份娩。部分枕后位不能向前旋转135,者可发生三种情况：胎头,在骨盆各个平面连续枕后位，假如胎头未衔接或停留在+2或+2以上，人,工旋转失败则多需剖宫产结束分娩。胎头向后旋转45 以低直后位,娩出多需用产钳助产。胎头向前旋转45 到盆底形成胎头低横位，,以连续性枕横位娩出。,17,头位难产专题知识讲座,第17页,18,头位难产专题知识讲座,第18页,原因：,（1）骨盆形态及大小异常是发生枕后位主要原因。尤其是男性骨盆,或类人猿型骨盆。,（2）头盆不称妨碍胎头内旋转。,（3）胎头俯屈不良使胎头经过产道径线增大，胎头内旋转及下降均发,生困难。,（4）连续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系。,19,头位难产专题知识讲座,第19页,诊疗：,（1）漏斗型骨盆易出现连续性枕后位。,（2）产程图表现异常。,（3）产妇临产后很快即感背部痛疼，随宫缩出现，随产程进展而加剧。,（4）产妇提前出现下屏。活跃早期宫颈口仅张开,3-5,厘米时产妇即有下屏感，这是因为胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。,（5）宫颈前唇水肿，宫颈口扩张89,cm,停滞，不易开全。,（6）第二产程时产妇肛门坠胀严重。,（7）腹部检验：,母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏于母体侧后方，胎心在母体,右下腹听到。,20,头位难产专题知识讲座,第20页,（8）肛查与腹部检验联合使用可提早诊疗枕后位 宫颈扩张35,cm,时，,肛门检验若矢状缝在左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏部，,则可疑诊为枕左后位。反之为枕右后位。,（9）阴道检验准确率应达8090%。,（10）超声检验,（11）,X,线诊疗,21,头位难产专题知识讲座,第21页,处理：,（1）试产：,凡枕后位无显著头盆不称均应试产。产程中保持良好产力是处,理枕后位关键，可推进胎头旋转及下降。,（2）分娩方式选择：,剖宫产：,经过充分试产，胎头一直不能衔接者应行剖宫产。即使胎头已衔,接，但阻滞于+2或+2以上，或伴有中骨盆 一出口面狭窄，徒手旋转胎,头失败，仍以剖宫产为妥。,阴道助产：,枕后位胎头达+3或+3以后，可出现2种情况,a,胎头呈低直后位 可自,然分娩，但多数须产钳助产，不宜以胎头吸引器助产；,b,胎头连续枕后,位 当前多主张徒手旋转胎头至枕前位，如枕后位胎头已达盆底，又,非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎吸助产。,22,头位难产专题知识讲座,第22页,2、连续性枕横位,定义：,凡正式临产后，经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆哪,一个平面，只要胎头仍连续于枕横位，均称为连续性枕横位。,原因：,与连续性枕后位相同，受各种原因影响。,23,头位难产专题知识讲座,第23页,处理：,凡以枕横位入盆者，除显著头盆不称外均应试产，试产过程中出现产程异常，即应引发注意，应尤其注意骨盆一系列前后径。宫口开全后检验无头盆不称，胎头双顶径到达或超出坐骨棘水平，手法旋转胎头至枕前位，待其自然分娩或阴道助产，胎头已达盆底处于低横位时，产钳放置不易，应采取胎头吸引器。若胎头不能衔接、下降、产程停滞，应以剖宫产结束分娩。,诊疗：,骨盆检验：凡扁平型骨盆及男型骨盆，胎头以枕横位入盆者，应警觉发生,连续性枕横位可能性。,产程图多异常。,腹部检验：母体腹部1/2被胎儿肢体占据，1/2被胎背占据，耻骨联合上触及,胎头比枕前位宽。,肛门及阴道检验：胎头矢状缝在骨盆横径上，枕右横时，大囟在骨盆左方，,小囟在右方。,超声检验：观察枕横位动态改变主要方法，能及早诊疗连续性枕横位。,24,头位难产专题知识讲座,第24页,3、前不均倾位,枕横位中不均倾势有二种：,前不均倾势和后不均倾势,。,后者胎头后顶骨滑过骶岬先入盆，利用骶骨凹向后退让，使前顶骨滑过耻骨联合，胎头呈均倾势，以枕横位或枕前位娩出。前不均倾是以前顶骨先入盆，前顶骨落于耻骨联合后，因为耻骨联合后平直，不具备骶骨前陷凹，前顶骨无退让余地，即使无头盆不称，顶乳突径难以经过骨盆入口，致使后顶骨架于骶岬上，无法入盆，伴随产程进展，胎头侧屈加重，胎头前耳降至耻联后，骑跨在耻联上（忽略性前不均倾位），,对母儿危害严重，难产度大。,25,头位难产专题知识讲座,第25页,26,头位难产专题知识讲座,第26页,病因：,头盆不称，骨盆狭窄，多见于高平骨盆，骨盆倾斜度大，悬垂腹等。,诊疗：,（1）产妇无头盆不称，但产程进展异常，主要表现胎头迟迟不衔接，即使,衔接也难以下降，绝大多数宫颈开大35,cm,即停滞不前，胎儿头皮被,挤压过久，形成 与宫颈扩张大小头皮水肿，枕左横位时，胎头水,肿在右顶骨上。,（2）母体尿道受压，即使在临产早期，即表现尿潴溜。,（3）胎头前顶压迫，造成宫颈前唇水肿，阴道前壁小阴唇上部及阴蒂水,肿。,（4）临产早期尚可在耻联上触及颅顶，伴随产程进展颅顶逐步摸不清。这并,不表示胎头已入盆，而是因为胎头侧屈加重，胎头侧向骨盆后方无法由,腹部触及。此时胎肩已达耻联上缘，可被误认为胎头已入盆。,27,头位难产专题知识讲座,第27页,（5）肛查与阴道检验才发觉胎头未入盆，前顶嵌于耻联后，但因为后顶架于骶,岬上，使骨盆后半部有空虚感，胎头矢状缝在骨盆横径上但偏后，随产程,进展，胎头侧屈加重，矢状缝不停后移。,（6）胎儿娩出后，查看胎头产瘤所在部位，枕左横位时产瘤在右顶骨上，枕右,横位时在左顶骨上。,处理：,一旦确诊马上剖宫产。产妇置深度垂头仰卧位，以利胎头娩出。对忽略性前不均倾位可选择下段直切口。,28,头位难产专题知识讲座,第28页,4、胎头高直位,定义：,当胎头矢状缝位于骨盆入口面前后径上时，称为胎头高直位。胎头枕骨在