Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DKA,DM及DKA的诊断标准,病理生理,治疗,脑水肿的防治,第一页，共三十六页。,糖尿病诊断标准(ADA),1.有糖尿病的病症并且随机血糖=11.1mmol/l(200mg/dl),(糖尿病病症主要指多饮,多尿,多食,体重减轻等),2.禁食8小时后测定的空腹血糖=7.0mmol/l(126mg/dl),3.糖耐量试验(OGTT):2小时血糖=11.1mmol/l,凡符合上述三条中任何一条即可诊断糖尿病,如果没有明显病症需在不同时间重复一次,第二页，共三十六页。,DKA诊断标准及分类,诊断：,1.高血糖：血糖=11.1mmol/L,2.静脉血PH7.3和/或重碳酸盐15mmol/L,3.同时合并有糖尿，酮尿和酮血症,分类：,轻度 PH7.3,或碳酸氢盐15mmol/L,中度 PH7.2,或碳酸氢盐10mmol/L,重度 PH7.1,或碳酸氢盐3,秒,秒,眼,眼眶,凹,凹陷,10%:外,周,周搏,动,动微,弱,弱或,不,不能,触,触及,低,血,血压,休,克,克,少,少,尿,尿,第十,六,六页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,液体,治,治疗,水盐,的,的补,充,充:,当周,围,围循,环,环受,损,损,需,需立,即,即予,扩,扩容:,1.,选,选择0.9%,生,生理,盐,盐水,或,或林,格,格氏,液,液等,晶,晶体,液,液,2.,按,按10-20mL/kg,在,在1-2,小,小时,内,内给,予,予,必,必要,时,时可,重,重复,后续,液,液体,补,补充:,1.,继,继续,予,予补,充,充0.9%生,理,理盐,水,水或,平,平衡,盐,盐液,至,至少4-6小,时,时,2.,液,液体,量,量计,算,算需,至,至少24,小,小时,均,衡,衡给,予,予,3.每,日,日液,体,体总,量,量不,超,超过,该,该年,龄,龄,体,体重,及,及体,外,外表,积,积的,儿,儿童,每,每日,需,需要,量,量的1.5-2倍,第十,七,七页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,液体,治,治疗,4.,当,当校,正,正钠,浓,浓度,低,低下,或,或没,有,有随,血,血糖,下,下降,而,而上,升,升时,需,增,增加,补,补液,的,的钠,浓,浓度,5.,大,大量,应,应用0.9%Nacl,可,可能,会,会导,致,致高,氯,氯性,代,代谢,性,性酸,中,中毒,发,发生,6.,当,当血PH7.3,或,或HCO,3,18mmol/L,尿,尿酮,体,体转,阴,阴,一般,情,情况,好,好转,可,口,口服,水,水和,食,食物,时,时,可,可停,止,止静,脉,脉补,液,液,第十,八,八页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,胰岛,素,素应,用,用,目的,:降,低,低血,糖,糖,抑,抑制,脂,脂解,作,作用,及,及生,酮,酮作,用,用,方法,:小,剂,剂量,静,静脉,胰,胰岛,素,素应,用,用(0.1,U,/kg/h),开始,时,时间,:液,体,体补,充,充1-2,小,小时,后,后,停静,脉,脉用,药,药时,间,间:血PH7.3,HCO,3,15mmol/L,AG,恢,恢复,正,正常,第十,九,九页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,胰岛,素,素应,用,用注,意,意点,(,一,),1.,治,治疗,初,初期,不,再,再用,胰,胰岛,素,素静,推,推,2.,当,当患,儿,儿表,现,现为,胰,胰岛,素,素敏,感,感,(如,年,年幼,儿,儿童,或,或高,血,血糖,高,高渗,状,状态,时,时),胰岛,素,素剂,量,量可,降,降至0.05u/kg/h,甚,甚至,更,更低,高血,糖,糖高,渗,渗状,态,态(hyperglycemichyperosmolarstste(HSS):,血糖33.3mmol/L;,动,动,脉,脉PH7.3,血清,重,重碳,酸,酸盐,浓,浓度15mmol/L;,少,少,量,量酮,尿,尿,缺乏,或,或轻,度,度的,酮,酮血,症,症;,有,有,效,效血,浆,浆渗,透,透压320mOsm/kg,昏迷,第二,十,十页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,胰岛,素,素应,用,用注,意,意点,(,二,),3.,当,当血,糖,糖降,至,至14-17mmol/L(250-300mg/dl),以,以下,时,时,将,将液,体,体改,为,为5%Glu+0.45%Nacl(10%Glu:0.9%Nacl=1:1),4.,如,如果,血,血糖,下,下降,过,过快(5mmol/L/h),那,么,么血,糖,糖在,降,降至14-17mmol/L以,前,前即,可,可予,补,补充,葡,葡萄,糖,糖,5.,如,如果,有,有必,要,要可,应,应用10-12.5%,葡,葡萄,糖,糖来,防,防止,低,低血,糖,糖,第二,十,十一,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,补钾,DKA儿,童,童体,内,内钾,缺,缺失,约,约为3-6mmol/kg.,主要,为,为细,胞,胞内,缺,缺钾,1.DKA时,细,细胞,外,外液,高,高渗,状,状态-,细,细胞,内,内水,向,向胞,外,外转,移,移,细,细胞,内,内钾,浓,浓缩,细,胞,胞内,钾,钾外,流,流,2.,胰,胰岛,素,素缺,乏,乏,肝,肝糖,分,分解,和,和蛋,白,白质,水,水解,细,胞,胞内,钾,钾向,胞,胞外,转,转移,3.,呕,呕吐,高,渗,渗利,尿,尿,钾,钾丧,失,失,4.,容,容量,减,减少,醛,固,固酮,分,分泌,增,增加,排,钾,钾增,加,加,第二,十,十二,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,补钾,不管,血,血钾,如,如何,均,需,需补,钾,钾,1.,低,低血,钾,钾:,在,在扩,容,容时,胰,岛,岛素,应,应用,前,前即,开,开始,补,补钾,2.,高,高血,钾,钾:,见,见尿,后,后补,钾,钾,3.,血,血钾,正,正常:扩,容,容后,胰,岛,岛素,治,治疗,开,开始,同,同时,补,补钾,4.,补,补钾,需,需贯,穿,穿整,个,个补,液,液过,程,程,5.,补,补钾,浓,浓度,为,为40mmol/L(3%KCl),6.,静,静脉,补,补钾,的,的速,度,度通,常,常最,大,大为0.5mmol/kg/h.,第二,十,十三,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,磷酸,盐,盐的,补,补充,1.DKA时,磷,磷酸,盐,盐的,丧,丧失,增,增加(高,渗,渗利,尿,尿),2.,磷,磷酸,盐,盐的,补,补充,对,对临,床,床无,明,明显,的,的积,极,极意,义,义,3.,磷,磷酸,盐,盐的,补,补充,有,有产,生,生低,血,血钙,的,的危,险,险,4.,严,严重,的,的低,磷,磷酸,盐,盐血,症,症,不,不管,有,有否,临,临床,表,表现,均,均需,治,治疗,补充,磷,磷酸,盐,盐时,需,需注,意,意血,钙,钙监,测,测,第二,十,十四,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,酸中,毒,毒的,处,处理(一),谨慎,纠,纠酸,1.,随着,液,液体,和,和胰,岛,岛素,治,治疗,严重,酸,酸中,毒,毒是,可,可逆,的,的,2.,胰岛,素,素可,阻,阻止,酮,酮酸,的,的进,一,一步,产,产生,并且,促,促进,酮,酮酸,代,代谢,产生,重,重碳,酸,酸盐,3.,随血,容,容量,恢,恢复,可增,加,加组,织,织灌,注,注和,改,改善,肾,肾功,能,能,增加,组,组织,酸,酸排,泄,泄,4.,过快,纠,纠正,酸,酸中,毒,毒可,引,引起,低,低血,钾,钾和,中,中枢,神,神经,系,系统,并,并发,症,症,第二,十,十五,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,酸中,毒,毒的,处,处理(二),在以,下,下情,况,况下,需,需处,理,理:,1.,严,严重,酸,酸中,毒,毒(,动,动脉,血,血PH60,分,分钟),第二,十,十六,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,脑水,肿,肿(cerebraledema),脑水,肿,肿的,可,可能,发,发生,机,机制:,1.,血,血浆,渗,渗透,压,压快,速,速下,降,降,大,大量,液,液体,流,流入,脑,脑内,2.,酮,酮体,刺,刺激,血,血管,活,活性,肽,肽产,生,生,使,使血,管,管通,透,透性,增,增加,3.,缺,缺血,脑,脑组,织,织的,再,再灌,注,注损,伤,伤,目前DKA患,者,者发,生,生脑,水,水肿,确,确实,切,切机,制,制仍,未,未清,楚,楚,第二,十,十七,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,脑水,肿,肿的,发,发病,与,与死,亡,亡率,CE,在,在DKA,患,患儿,中,中的,发,发生,率,率:0.15-0.30%,CE,在,在DKA,死,死亡,者,者中,的,的发,生,生率60-90%,脑水,肿,肿通,常,常发,生,生在,开,开始,治,治疗,后,后4-12小,时,时,但,但也,有,有报,道,道在,治,治疗,前,前和,治,治疗,开,开始,后,后24-48,小,小时,发,发生,第二,十,十八,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,脑水,肿,肿的,高,高危,因,因素,1.,小,小年,龄,龄,2.,新,新发,的,的糖,尿,尿病,患,患者,3.,病,病症,持,持续,时,时间,长,长,4.,酸,酸中,毒,毒纠,正,正后,仍,仍有,严,严重,低,低碳,酸,酸血,症,症,5.,严,严重,酸,酸中,毒,毒(PH9.6mmol/L,Cr133mmol/L),第二,十,十九,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,脑水,肿,肿的,高,高危,因,因素,(,治疗,相,相关,),1.,用,用碳,酸,酸氢,盐,盐治,疗,疗酸,中,中毒,2.,治,治疗,初,初期,予,予大,剂,剂量,胰,胰岛,素,素静,推,推,3.,在,在,液,液体,治,治疗,开,开始1小,时,时内,给,给予,胰,胰岛,素,素治,疗,疗,4.,低,低PCO,2,(过,度,度通,气,气),(6997,例,例,0.9%CE,85%PCO22.4KPa,195例,4.6%CE,100%PCO22.7KPa),5.液体,量,量过多,(119,例,例 PH7.1,PCO250ml/kg,2.4%CE-25-50ml/kg,0%CE-4L/M,2,/24h),第三十页,，,，共三十,六,六页。,脑水肿的,诊,诊断,(-),主要标准:,1.情绪,改,改变/意,识,识或对疼,痛,痛反响的,改,改变,2.颅神,经,经瘫(特,别,别,),3.异常,呼,呼吸(如,打,打鼾,呼,吸,吸急促,长,长吸呼吸,等,等),4.与,增,增加血容,量,量或睡眠,状,状态无关,的,的持续的,心,心率减慢,5.与年,龄,龄不符合,的,的尿失禁,第三十一,页,页，共三,十,十六页。,脑水肿的,诊,诊断,(,二,),次要标准:,1.呕吐,2.头痛,3.嗜睡,不易叫,醒,醒,4.舒张,压,压90mmHg,5.年龄20,静脉滴,注,注,如果30-2h内无,好,好转,可,重,重复应用,3.高张,盐,盐水(3%NaCl)5-10ml/kg30滴,注,注,第三十三,页,页，共三,十,十六页。,脑水肿的,治,治疗(二),4.把床,头,头抬高,5.当预,示,示即将发,生,生呼吸衰,竭,竭时需行,气,气管插管,但要防,止,止过度通,气,气(PCO222mmHg).,6.当脑,水,水肿治疗,开,开始后,还,还需行头,颅,颅CT检,查,查以排除,其,其他颅内,病,病变引起,的,的神经系,统,统异常,尤,尤其栓塞,和,和出血.,第三十四,页,页，共三,十,十六页。,THANKS,第三十五,页,页，共三,十,十六页。,内容总结,DKA。3.同时,合,合并有糖,尿,尿，酮尿,和,和酮血症,。,。b.渗,透,透性利尿,引起水,电,电解质平,衡,衡紊乱.,。,。3.评,估,估