单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击以编辑母版标题样式,*,*,pumch icu wanghao,连续性血液净化,Continuous Blood Purification,pumch icu wanghao,1,连续性血液净化 Continuous Blood Puri,起源及发展史,pumch icu wanghao,2,起源及发展史pumch icu wanghao2,起源及发展史,pumch icu wanghao,3,起源及发展史pumch icu wanghao3,起源及发展史,pumch icu wanghao,4,起源及发展史pumch icu wanghao4,起源及发展史,pumch icu wanghao,5,起源及发展史pumch icu wanghao5,起源及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。,CRRT治疗已用于非肾脏疾病,命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切,pumch icu wanghao,6,起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuo,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion,对流 Convection,吸附 Adsorption,pumch icu wanghao,7,血液净化溶质清除原理弥散 Diffusionpumch ic,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜,应用于透析（dialysis）中,pumch icu wanghao,8,弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由,弥散模式图,pumch icu wanghao,9,弥散模式图pumch icu wanghao9,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关,对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,pumch icu wanghao,10,弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,pumch icu wanghao,11,弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,人的肾小球以对流清除溶质和水分,应用于血液滤过（hemofiltration）中,pumch icu wanghao,12,对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜,对流模式图,pumch icu wanghao,13,对流模式图pumch icu wanghao13,对流清除率,C=SQuf=SLpATMP,S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1,Quf为超滤率,LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜,A为膜的面积,TMP(Pbin+Pbout)/2P,胶体, (Pdin+Pdout)/2,pumch icu wanghao,14,对流清除率C=SQuf=SLpATMPpumch i,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过,应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式,透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果,血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定,因此，临床中多使用血液滤过模式,back,pumch icu wanghao,15,弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过backpumc,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流等模式中,pumch icu wanghao,16,吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从,全血吸附,pumch icu wanghao,17,全血吸附pumch icu wanghao17,血浆吸附,pumch icu wanghao,18,血浆吸附pumch icu wanghao18,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单,缺点：血小板破坏，生物相容性差,pumch icu wanghao,19,全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单pumch icu,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用,与溶质浓度关系不大,与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,pumch icu wanghao,20,吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用pumch icu w,CBP临床实施,建立血管通路,血泵应用,血液滤过器,置换液,抗凝,液体平衡的管理,pumch icu wanghao,21,CBP临床实施建立血管通路pumch icu wanghao,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,pumch icu wanghao,22,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器,CVVH 模式图,pumch icu wanghao,23,CVVH 模式图pumch icu wanghao23,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。,其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,pumch icu wanghao,24,1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液,优点：大大简化医疗设备，患者耐受好,缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,pumch icu wanghao,25,1、建立血管通路CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力,2、血泵应用,单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10,床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,pumch icu wanghao,26,2、血泵应用单泵。提供0500ml/min转速。如Gamb,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,pumch icu wanghao,27,3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。,电解质成分应接近血浆成分,无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,pumch icu wanghao,28,4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,pumch icu wanghao,29,实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以,置换液离子浓度mEp/L,pumch icu wanghao,30,置换液离子浓度mEp/Lpumch icu wanghao3,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入,后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入,前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,pumch icu wanghao,31,置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入pumch,pumch icu wanghao,32,pumch icu wanghao32,pumch icu wanghao,33,pumch icu wanghao33,C后SQuf,C前SQuf,清除率比较,Qbart,Qbart+Qinf,C,后,100*30%=30,C前30*100/(100+30)=23,C,后,300*3090,C前300*300/(300+300)=150,pumch icu wanghao,34,C后SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后,5、抗凝,常规应用肝素抗凝法,首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr,4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍,pumch icu wanghao,35,5、抗凝常规应用肝素抗凝法pumch icu wanghao,其他抗凝方法,体外枸掾酸抗凝法,低分子肝素,前列环素,前列环素类似物,蛋白酶抑制剂,无肝素，盐水冲洗,pumch icu wanghao,36,其他抗凝方法体外枸掾酸抗凝法pumch icu wangha,6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡,平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）,平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,pumch icu wanghao,37,6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡pumch icu wa,Prisma,pumch icu wanghao,38,Prismapumch icu wanghao38,SCUF缓慢连续性超滤,pumch icu wanghao,39,SCUF缓慢连续性超滤pumch icu wanghao3,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,pumch icu wanghao,40,CVVHD连续性静脉静脉血液透析pumch icu wan,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,pumch icu wanghao,41,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过pumch icu,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,pumch icu wanghao,42,其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHFpumch icu,其他模式,连续性高通量透析CHFD,pumch icu wanghao,43,其他模式连续性高通量透析CHFDpumch icu wang,吸附器,滤过器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,pumch icu wanghao,44,吸附器滤过器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血,其他模式,双重滤过,滤过器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,pumch icu wanghao,45,其他模式双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液pumch,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,pumch icu wanghao,46,其他模式血液灌流活性炭血流血流pumch icu wangh,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,pumch icu wanghao,47,血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析pumch,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,pumch icu wanghao,48,血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析pumch,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,pumch icu wanghao,49,血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析pumch,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,pumch icu wanghao,50,血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析pumch,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,pumch icu wanghao,51,血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析pumch,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,pumch icu wanghao,52,血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析pumch,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,pumch icu wanghao,53,CRRT与血液透析、腹膜透析比较pumch icu wang,CBP的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率,致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡,应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间,pumch icu wanghao,54,CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因,CBP可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症,无尿，仍能给予药物及营养,稳定血流动力学,消除各类水肿,控制高热及高代谢,不断清除致病性物质,pumch icu wanghao,55,CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症,CBP的适应症,pumch icu wanghao,56,CBP的适应症pumch icu wanghao56,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿,少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗,慢性水肿，如腹水、肾性水肿,pumch icu wanghao,57,一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血,二、清除溶质,急性肾衰,伴有心血管功能障碍,伴有脑水肿,伴有高分解代谢,有合并症,需要静脉营养,pumch icu wanghao,58,二、清除溶质急性肾衰pumch icu wanghao58,急性肾衰透析指征,实验室检查,血钾6.5mmol/L,BUN80mg/dl或Cr8mg/dl,HCO,3,-,13mmol/L,临床症状,高分解代谢状态,无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上,少尿2天以上，并伴有,体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水,恶心、呕吐,神经、精神症状,pumch icu wanghao,59,急性肾衰透析指征实验室检查pumch icu wanghao,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,高或低钠血症,高或低钾血症,其他,pumch icu wanghao,60,三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒pumch icu wang,四、非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS,急性坏死性胰腺炎,挤压综合征,心肺旁路,药物或毒物中毒、肝性脑病,降温、复温,pumch icu wanghao,61,四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODSpumch icu,CBP的并发症,pumch icu wanghao,62,CBP的并发症pumch icu wanghao62,技术性并发症,血管通路不畅,血流下降和体外循环凝血,管道连接不良,气栓,水、电解质平衡障碍,滤器功能丧失,pumch icu wanghao,63,技术性并发症血管通路不畅pumch icu wanghao6,临床并发症,出血,血栓,感染,生物相容性和过敏反应,低温,营养丢失,pumch icu wanghao,64,临床并发症出血pumch icu wanghao64,病例,50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO,2,100%，PEEP为15mmHg，SpO,2,90。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm,3,pumch icu wanghao,65,病例50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。,病例讨论,病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。,IHD休克病人禁忌,高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。,CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。,pumch icu wanghao,66,病例讨论病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊,Thanks,pumch icu wanghao,67,Thankspumch icu wanghao67,