,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,双肺多发空洞病例分享,双肺多发空洞病例分享课件,病例特点,患者，男性，,73,岁，艺术学院退休老师。,主诉：,反复咳嗽、咳痰,7,年余，加重伴胸闷,10,天。,既往史：“,慢性胃炎,”,病史,10,年，对“青霉素”过敏。,病例特点,现病史,患者,7,年前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，,偶有轻度胸闷、喘憋,，受凉后可加重，,自服药物（具体不详）后,症状,可缓解,，,未行系统诊疗,。,10,天前患者受凉后咳嗽,、咳痰,加重，咳黄白色黏痰，,痰液,不易咳出，伴胸闷,、喘憋,，,剧烈咳嗽,时,伴,胸痛，咽痛，流清涕，头晕,明显,，,卧床状态，,自服“强力枇杷露”,、,“喘咳停”、“十,味,龙胆花”,等药物,治疗。,患者自发病以来，饮食,、,睡眠,稍差,，大小便正常，体重未见明显减轻。,入院时体格检查,T 36.7 P 104,次,/min R 22,次,/min BP 143/76mmHg,胸廓对称无畸形，语颤对称,双肺叩诊清音。,左肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音,，未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率,104,次,/,分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。,入院时体格检查T 36.7 P 104次/min R 22,胸部,CT,（,20150113,）,胸部CT（20150113）,双肺多发空洞病例分享课件,胸部,CT,（,20150113,）,胸部CT（20150113）,胸部,CT,（,20150113,）,胸部CT（20150113）,胸部,CT,（,20150113,）,胸部CT（20150113）,胸部,CT,（,20150113,）,胸部CT（20150113）,初步诊断及诊治经过,初步诊断：,1.,双肺多发空洞性质待查,2.,慢性支气管炎,急性发作,3.,头晕待查,4.,慢性胃炎,诊治经过：,入院后予头孢唑肟,+,乳酸左氧氟沙星抗炎、,氨溴索,化痰、,多索茶碱,平喘等综合治疗，患者咳嗽、咳痰症状减轻，胸闷、喘憋、头晕缓解不明显,初步诊断及诊治经过初步诊断：1.双肺多发空洞性质待查,辅助检查,2015-1-14:,WBC 7.55,*,109/L;NEU%,0.788,;RBC 5.45,*,1012/L;Hb 123.0 g/L;PLT 250,*,109/L,CRP,33.10,mg/L;ESR,61,mm/h;PCT,0.106,ng/ml,真菌,-D,葡聚糖定量,46.4 pg/ml,曲霉菌抗原测定,0.34,2015-1-14:,痰培养：,丝状真菌，似烟曲霉真菌,结核抗体阴性,肺癌系列,癌胚抗原,10.41,ng/ml,，神经元特异性烯醇化酶,17.65,ng/ml,，细胞角蛋白,19,片断,3.88,ng/ml,2015-1-14:,痰脱落细胞学（,2015-1-15,）,痰脱落细胞学（2015-1-15）,大家的诊断意见？下一步需要什么检查呢？,*,*（,%,Q,&,&,*,&,*,*,%&,￥,大家的诊断意见？下一步需要什么检查呢？*（%Q,详细追问患者病史，自诉,7,年前开始持续口服“咳喘停”药物治疗,注：,咳喘停，为患者自购非处方药，非正规厂家生产，具体成分不详,详细追问患者病史，自诉7年前开始持续口服“咳喘停”药物治疗,胸部,CT,（,2015-1-23,）,胸部CT（2015-1-23）,胸部,CT,（,2015-1-23,）,胸部CT（2015-1-23）,胸部,CT,（,2015-1-23,）,胸部CT（2015-1-23）,胸部,CT,（,2015-1-23,）,胸部CT（2015-1-23）,胸部,CT,（,2015-1-23,）,胸部CT（2015-1-23）,胸部,CT,（,2015-1-23,）,胸部CT（2015-1-23）,增强,CT,（,2015-1-23,）：,增强CT（2015-1-23）：,增强,CT,（,2015-1-23,）：,增强CT（2015-1-23）：,增强,CT,（,2015-1-23,）：,增强CT（2015-1-23）：,2015-2-9,行头颅及颈部,CTA,并神经内科会诊,头颅及颈部,CTA,：,1.,符合右侧颈内动脉,C2,段动脉瘤,CTA,表现,2.,脑动脉轻度硬化,3.,颈部,CTA,未见明显异常,神经内科会诊：,诊断：右颈动脉瘤,建议处理：经呼吸科治疗病情稳定后转入神经内科行脑血管造影检查，必要时行颅内动脉瘤栓塞术,2015-2-9行头颅及颈部CTA并神经内科会诊头颅及颈部C,大家的诊断意见？下一步所需检查？,&,*,*,&,&,*,*,%,大家的诊断意见？下一步所需检查？&*&,经患者同意，于,2015-1-26,行,CT,引导下胸部穿刺活检术并送病理检查。,经患者同意，于2015-1-26行CT引导下胸部穿刺,双肺多发空洞病例分享课件,双肺多发空洞病例分享课件,治疗,氟康唑注射液,序贯口服氟康唑胶囊,症状好转出院，目前尚未复查影像学检查,治疗,肺隐球菌病,肺隐球菌病：主要是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病，病变可播散到全身，常见肺外侵犯部位为中枢神经系统。,发病率：在所有肺部真菌病变中约占,20%,，仅次于肺曲菌病、肺念珠菌病。随着人口老龄化、免疫抑制剂及放化疗的广泛应用，其发病率逐年上升。,确诊：病理学检查及组织学培养。临床上经支气管镜肺活检及经皮肺穿刺活检为主要诊断手段。,肺隐球菌病肺隐球菌病：主要是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性,患者比例,(%),37.9,34.2,15.6,0,40,30,20,10,70,60,50,肺曲霉病,肺念珠菌病,肺隐球菌病,肺孢子菌病,肺毛霉病,回顾性研究我国,1998-2007,年*肺真菌病流行病学研究,患者纳入标准：,入选标准参照,EORTC,MSG,制定的侵袭性,真菌病共识中的确诊标准与中华医学会呼,吸病学分会,2007,年制定的“肺真菌病诊断,和治疗专家共识”中的临床确诊标准,4.8,2.1,*,后,3,年与前,7,年相比，以上比例无显著变化,入选,1998,年,1,月至,2007,年,12,月中国,10,个城市,16,个中心的所有满足诊断标准的肺真菌病患者。收集临床、微生物学及影像学资料并进行回顾性分析,刘又宁等，中华结核和呼吸杂志,.2011;34(2):86-90.,肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位,N=474,我国,1998-2007,年肺真菌病分析显示：,肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位,患者比例(%)37.934.215.604070肺曲霉病肺,我国,2001-2009,年，为期,10,年的一项回顾性研究,76,例通过组织学确诊的肺隐球菌病患者，其中免疫功能正常,的患者为,41,例，对肺隐球菌病患者特征及影像学进行相关临床分析,Zhang,Y,et,al.Eur,Respir,J.2012;40,：,11911200.,环境暴露史,既往曾暴露于鸽生长环境,既往曾暴露与真菌孢子生长环境,既往曾喂养猫、狗、家禽,无暴露史,总数,患者比例,(n),34.2%(n=26),25.0%(n=19),21.1%(n=19),19.7%(n=15),100%(n=76),免疫功能正常患者,12,9,11,10,41,免疫功能缺陷患者,14,10,5,5,36,肺隐球菌病可能与长期暴露于隐球菌生长环境因素有关,超过,80%,肺隐球菌病患者既往曾暴露于隐球菌生长环境,76,例肺隐球菌病患者环境暴露史,我国2001-2009年，为期10年的一项回顾性研究76例,肺隐球菌病常见的临床分型,1.,盛华,等,.,中国呼吸与危重症杂志,.2010;9(1),：,107-109.,2.,施毅,.,中华结核和呼吸杂志,.2007;30(11),：,806-810.,无症状型,无症状：常见于,免疫,健全患者，大多数病,例是在接受胸部,X,线,检查时偶然发现的，,约,1/3,至,1/2,的肺部病,变者表现为肺部结节,影，有时误诊为肺结,核或肺癌,慢性型,慢性型：常为,隐匿性,起病,，表现为,咳嗽、,咳痰、胸痛、发热、,夜间盗汗、气急、体,重减轻、全身乏力和,咯血等,。,查体一般无阳性发现,急性型,急性型：偶表现为,严,重下呼吸道感染，导,致急性呼吸衰竭,，这,种情况尤其多见于,AIDS,患者,，临床上,表现为,高热、显著气,促和低氧血症,肺隐球菌病常见的临床分型1.盛华,等.中国呼吸与危重症,隐球菌病的影像学表现,肺隐球菌病的,X,线表现：多种多样，无特异性改变。,类型：孤立性,块影,，多见于原发性肺隐球菌病；,单发或多发结节影；单发或多发斑片状影，约,10%,患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；弥漫性,粟粒状阴影；急性间质肺炎型，此型少见。所有类,型中钙化和干酪性坏死罕见。,肺隐球菌病,X,线表现易与肺癌、肺转移性肿瘤、肺结,核、韦格内肉芽肿等疾病相混淆。尤其是孤立的大球,形灶与肺癌不易鉴别。,1.,施毅,.,中华结核和呼吸杂志,.2007;30(11),：,806-810.,隐球菌病的影像学表现 肺隐球菌病的X线表现：多种多样，,并发肺炎，高密度肺部浸润,Zhang,Y,et,al.Eur,Respir,J.2012;40,：,11911200.,双侧均出现结节影和肺浸润影,低密度多斑片影,确诊肺隐球菌病患者的影像学特征,(CT),单侧较小的结节影,单侧较大的结节影,多部位结节影,并发肺炎，高密度肺部浸润双侧均出现结节影和肺浸润影低密度多,治疗,1.,免疫健全者,(1),无症状：无需治疗,密切观察，或氟康唑治疗,3-6,个月（,2,）症状轻至中度：氟康唑,200-400mg/d,治疗,6-12,个月，或伊曲康唑,200-400mg/d,治疗,6-12,个月（,3,）重症或合并中枢感染者：两性霉素,B0.7-1mg/(kg.d)+5-,氟胞嘧啶,100mg/(kg.d),治疗,2,周，随后氟康唑,400mg/d,治疗小于,10,周，再,200mg/d,治疗,6-12,个月。,2.,免疫缺陷者,(1),无症状或轻症：氟康唑治疗,6-12,个月（,2,）重症或合并中枢感染,a.,氟康唑,200-400mg/d,终生治疗,b.,伊曲康唑,400mg/d,终生治疗,c.,氟康唑,400mg/d+,氟尿嘧啶,100mg/(kg.d),治疗,10,周,d.,两性霉素,B0.7-1mg/(kg.d)+,氟尿嘧啶,100mg/(kg.d),治疗,2,周，随后氟康唑,400mg/d,治疗小于,10,周，此后根据症状减量至,200mg/d,治疗,6-12,个月。其中,HIV,阳性者，用药至,CD4,计数,200,个,/ml,之后,6,个月。,治疗1.免疫健全者(1)无症状：无需治疗,密切观察，或氟康唑,Thank you!,Thank you!,