,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例结肠癌患者的护理,查房内容,病史汇报,1,疾病相关知识介绍,2,围手术期护理问题,3,常见输血反应及处理,4,病史汇报,病人基本资料,床号：5床 姓名：李长英,住院号：,201525093,性别：女性,年龄：89岁 生育状况：一子两女,既往病史：糖尿病,患者系,“,便血,3,月,”,，门诊拟,“,消化道出血,”,于,2015,年,7,月,24,日收住我院消化科,病史汇报,7,月,2,8,日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于,8,月,3,日转入胃肠外科继续治疗,。,生命体征：,T：36.4 P：76次/分,R:18次/分 BP：144/80mmHg,护理体检,入科评估：,日常生活功能评估：,75,分,皮肤完整性评估：,18,分,住院病人跌倒,/,坠床危险因子评估：5,0,分,护理体检,实验室检查,实验室检查,病史汇报,术前准备,8,月,4,日开始予,SP,口服，并开始雾化吸入,BID,予呼吸道术前准备,8,月,4,日置,CVC,导管一根，位置：右侧颈内，深：,14cm,，穿刺点无渗出无红肿，予妥善固定保持通畅,8,月,9,日下午遵医嘱予复方聚乙二醇电解质一盒口服行肠道准备,病史汇报,8,月,5,日遵医嘱予,A,型,Rh(D),阳性悬浮红细胞,1.5u,静脉输入；,8,月,7,日遵医嘱予,A,型,Rh(D),阳性悬浮红细胞,1.5u,静脉输入；,8,月,8,日遵医嘱予,A,型,Rh(D),阳性悬浮红细胞,1.5u,静脉输入；,均未出现输血反应,病史汇报,患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备,患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：乙状结肠癌伴腹腔转移 糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。,病史汇报,8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测,BP: 180/90mmHg R:19,次,/,分,P:90,次,/,分,spo2:99%,，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气,2L/min,吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。,8,月,11,日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。,日期,胃肠减压管,（颜色/量）,盆底引流管,（颜色/量）,皮下引流管,（颜色/量）,保留导尿管,（颜色/量）,造口,8.10,草绿,5,血性,152,血性,5,黄色,1350,未开放,8.11,草绿,5,淡血性,15,淡血性,2,淡黄色,2200,开放,8.12,0,0,淡血性,3,淡黄色,2100,8.13,拔除,0,淡血性,3,淡黄色,1700,通气,8.14,淡黄色,1,淡黄色,1,淡黄色,1500,8.15,0,淡黄色,1,淡黄色,1300,8.16,0,淡黄色,3,淡黄色,1600,8.17,0,拔除,拔除,大便成形,8.18,拔除,8.19,8.20,病情回顾,8,月,11,日（术后第一天）患者收缩压波动在,160188mmHg,之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予,0.9%NS30ml+,硝酸甘油,20mg,静脉泵入，速度根据血压值调节,(17)ml/h,泵入。,8,月,17,日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服,QD,。,病情回顾,8,月,12,日（术后第二天）血糖值持续高至,28.1mmol/L,遵医嘱予,0.9%NS30ml+RI30 iu,静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（,0.18ml/h),。泵入期间,Q2h,监测血糖。,8,月,18,日血糖值维持在,811mmol/L,之间，遵医嘱停止泵入。,护理查体,结肠癌,占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。,结肠癌的定义：,病因,病理,疾病相关知识,分型,治疗方法,辅助检查,临床表现,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,病理分型,肿块型（菜花型、软癌）,肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，,浸,润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,病理分型,2 .,浸润型（缩窄型、硬癌）,肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,病理分型,3.,溃疡型,肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）,组织学分型,1.,腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占,3/4,。,2.,粘液癌,:,分化程度比较低，比腺癌预后差。,3.,未分化癌,:,分化程度低，预后极差。,转移途径,直接漫延,淋巴转移,血行转移,种植转移,临床表现,早期症状大便次数增多，粪便不成形或稀便,早期症状,为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感,通常较硬，可有一定的活动度,晚期症状一般为慢性、低位、不完全性梗阻,贫血、乏力、低热等，晚期可出现恶病质,排便习惯和粪便性状改变,腹 部,肿 块,肠梗阻,症状,全 身,症 状,腹痛,期：癌仅限于肠壁内。,期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。,期：有淋巴结转移者。,期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。,该患者临床分期为,期。,临床分期,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验,初筛手段,血清癌胚抗原,CEA,测定,对诊断有一定的价值，但特异性不高,影像学检查,X,线钡剂灌肠、气钡双重造影,B,超和,CT,乙状结肠镜或纤维结肠镜,是诊断最有效、可靠的方法,治疗,手术治疗,1、结肠癌根治性手术,2、姑息性手术,3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理,非手术治疗,1、化疗,2、放疗,3、中医药治疗,4、局部介入等,结肠癌根治性手术,（,1,）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。,（,2,）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。,（,3,）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。,（,4,）乙状结肠癌肿的根治切除。,术前护理问题及措施,8,月,3,日,P,1,.知识缺乏,缺乏与病情相关知识,I,：,1,、评估病人的认知水平和接受能力。,2,、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。,3,、对病人及家属提出的问题及时予以解答。,O:,8,月,5,日患者及家属掌握疾病相关知识,。,P,2,.知识缺乏：缺乏术前相关知识 。,I,：,1,、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。,2,、向患者及家属介绍手术的简单过程。,3,、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。,4,、告知患者术前肠道准备的相关知识。,O:,8,月,10,日患者及家属掌握术前准备相关知识,。,P,3,有跌倒,/,坠床的危险（,Morse,评分：,50,分）,I,：,1,、告知患者及家属安全方面的知识。,2,、床栏加护，悬挂防跌倒标识。,3,、卧位于床中央，留陪护一人。,4,、加强巡视。,5,、保持地面干燥。,O:,8,月,10,日,:,患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。,8,月,4,日,P,4,营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：,75g/L,）。,O:,5,月,10,日患者转入,ICU,监护治疗。,I,：,1,、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。,2,、遵医嘱予肠外营养支持。,3,、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。,4,、每周监测患者体重变化并做好护理记录。,5,、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P,5,深静脉导管护理,I,：,1,、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。,2,、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管。,3,、严格无菌换药，加强宣教。,4,、每班严格交接，做好护理文书的记录。,O:,8,月,10,日导管维护符合要求患者转入,ICU,。,术后护理问题及措施,8,月,11,日,P,c,潜在并发症：出血,I,：,1,、向病人及家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。,2,、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。,3,、术后严密监测生命体征变化。,4,、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。,5,、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。,6.,安慰病人，消除其紧张心理。,O:,8,月,14,日患者未出现出血。,P,2,有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：,10,分,I,：,1,、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。,2,、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。,3,、观察引流液的量、色、性质并记录。,4,、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。,5,、悬挂防脱管标识。,O:,8,月,18,日：拔除所有引流管。,P,3,清理呼吸道低效,与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。,O:,8,月,16,日：患者痰液可自己咳出。,I,：,1,、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。,2,、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。,3,、遵医嘱给予雾化吸入。,4,、静脉应用化痰药物。,5,、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。,P,c,潜在并发症：吻合口瘘,O:,8,月,21,日：患者未发生吻合口瘘。,I,：,1,、观察患者腹部切口有无渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。,2,、保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量。,3,、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。,4,、给予肠内营养支持。,P,5,高血压（,180/90mmHg),O:,8,月,21,日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药,I,：,1,、遵医嘱监测血压并记录。,2,、遵医嘱使用降压药。,3,、合理运动及休息。,4,、予低盐低脂饮食指导。,P,6,自理能力下降,与手术创伤有关（日常生活功能评分：,0,分,I,：,1,、,按时巡视病房，满足病人所需,。,2,、,做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活，及造口护理,。,3,、,鼓励并协助病人早期活动，并逐,渐,恢复自理,。,O:,8,月,17,日患者生活部分自理（日常生活功能评分：,80,分）。,P,7,营养失调,低于机体需要量,(,白蛋白：,33.1g/L,，总蛋白,60.61g/L,，血红蛋白,99.0g/L,),O:,8,月,24,日：未复查血生化,I,：,1,、遵医嘱予肠外营养支持。,2,、适当活动，保持心情舒畅。,3,、每周监测患者体重变化并做好护理记录。,4,、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P,8,有跌倒,/,坠床的危险（,Morse,评分：,50,分）,I,：,1,、告知患者及家属安全方面的知识。,2,、加护床栏，悬挂防跌倒标识。,3,、卧位于床中央，留陪护一人。,4,、加强巡视。,5,、保持地面干燥。,O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。,P,9,知识缺乏：缺乏术后康复相关知识,O:,8,月,16,日：患者已掌握术后康复相关知识。,I,：,1,、正确评估患者接受知识能力,2,、制定宣教计划。,3,、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。,4,、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。,P,10,知识缺乏：缺乏造口护理相关知识,O:,8,月,18,日：患者家属掌握造口护理的相关知识。,I,：,1,、指导患者正确使用造口袋，包括倾倒粪便及更换造口袋。,2,、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况，观察造口有无回缩、缺血、坏死等，观察造口皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。,3,、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。,4,、指导患者定期扩肛。,5,、饮食指导：进食易消化的食物，注意饮食卫生，饮食有规律。,P,11,自我形象紊乱,与排便形式改变有关,O:,8,月,16,日：患者接受造口事实。,I,：,1,、向病人说明造口的必要性。,2,、举例其他成功接收造口患者生活现状。,3,、鼓励患者与其他造口病人多交流。,4,、给予心理护理,8,月,12,日,P,12,高血糖（血糖值：,28.1mmol/L,）,O:,8,月,18,日：血糖值平稳,I,：,1,、遵医嘱补液及使用降糖药物。,2,、定时监测血糖。,3,、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。,P,13,有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有关,O:,8,月,18,日：停止胰岛素泵入,I,：,1,、严密监测血糖变化并记录。,2,、避免患者单独活动，留陪客一人。,3,、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。,4,、告知患者及家属有关低血糖的症状及处理方法。,P,14,有深静脉血栓形成的危险,D-,二聚体,2.22mg/L,O:,8,月,26,日：尚未复查凝血情况,I,：,1,、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。,2,、班班交接，观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。,3,、认真听取患者主诉。,4,、监测血凝指标，必要时使用抗凝药。,8,月,13,日,P,15,有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有关,O:,8,月,17,日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。,I,：,1,、观察尿液的色、量、性状及有无浑浊。,2,、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，防止尿路感染。,3,、每日给予会阴擦洗两次。,4,、在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。,输血不良反应,概念：,输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。 原因：,主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,分类,按时间,即发反应,:,输血期间或,24,小时内,迟发反应,:,输血,24,小时后甚至十几天,按免疫学,免疫反应：发病与免疫因素有关,非免疫反应：发病与免疫因素无关,输血不良反应的分类,即发反应,迟发反应,免疫性反应,发热反应,溶血反应,过敏反应,移植物抗宿主病,溶血反应,输血后紫癜,输血相关的,血细胞或血浆蛋白,急性肺损伤,同种异体免疫,非免疫性反应,细菌污染反应,含铁血黄素沉着症,循环超负荷,血栓性静脉炎,空气栓塞,输血相关性疾病,出血倾向,枸橼酸中毒,非免疫性溶血反应,电解质紊乱,肺微血管栓塞,403,次输血反应分析,类型反应,反应率（,%,）,发热反应,52.1,（,210/403),过敏反应,42.6(172/403),溶血反应,4.5(18/403),心负荷过重,0.7(3/403),发热反应,原因,:,免疫反应,:,系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。,致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。,发热反应,临床表现：,发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的,15min,60min,。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐，血压多无变化，,30min,2h,缓解，,6h,8h,体温恢复正常。,诊断：,输血过程中，体温升高,1,以上，伴有发热症状；有多次输血或多次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体,发热反应,治疗：,立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察病情变化，注意体温、血压，高热者可以物理降温。,过敏反应,原因,：,1,、,IgA,抗体和,IgA,同种异型抗体受血者多次接受输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体，多数为,IgA,抗体和,IgA,同种异型抗体,再次输血后发生反应。,2,、过敏体质,：此类患者平时对某些物质过敏，当输血浆时，对一些蛋白产生过敏反应，有时对输血器使用的镍钢针发生过敏。,3,、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体，可随血转移给受血者。,4,、,IgG,同种异型抗体由于不同个体间,IgG,抗原性的差异，输血或多次妊娠产生抗体，再次遇到血浆则发生过敏。,5,、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。,过敏反应,症状和体征,：,1,、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。,2,、重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。常有过敏史。外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。,过敏反应,治疗：,1,、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物，如苯海拉明，扑尔敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药物。也可皮下注射,1,：,1000,肾上腺素,0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。,2,、重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素,0.5-1.0mg,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应立即气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。,溶血反应,1,、急性溶血性输血反应：输血后立即发生或输血后,24h,内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意的重点。,2,、迟发性输血反应：对先前存在致敏的抗原，产生回忆应答反应的结果，通常于输血后,2d,21d,内发生，更多在,3d,7d,发生。,急性溶血性输血反应,原因,:,1.ABO,血型不合是最常见、最严重的原因，多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面的原因：标准血清质量差；被检红细胞发生变化；细菌感染时产生类,B,抗原吸附在红细胞上，误定为,B,或,AB,型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不当；红细胞悬液的浓度不当，反应的时间不够出现假阴性和假阳性。,2,、,A,、,B,、,AB,型患者输注,O,型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。,3,、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大，其中的凝集素效价高，破坏红细胞（不过目前基本不用）。,4,、献血者之间血型不合见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。,5,、,Rh,血型不合一般血清中很少有,Rh,抗体，但,Rh,阴性患者第一次输,Rh,阳性血或,Rh,阴性孕妇妊娠过,Rh,阳性胎儿时可产生特异,Rh,抗体，当再次输,Rh,阳性血液发生溶血。,6,、其他：稀有血型不合及一般血清学方法未能发现的血型抗体。,急性溶血性输血反应,临床表现：,发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等,急性溶血性输血反应,治疗：,立即停止输血，更换输液器。,生理盐水及,5%,葡萄糖,(1:1,比率,),每天给,3000mL/m2,。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生少尿，要避免给水过多。,给予利尿剂维持每小时尿量,100 mL,左右。考虑使用低剂量的多巴胺（,1-5g/kg/min,）来扩张肾血管,迟发性溶血反应,原因,：,Rh,血型不合的输血；其他稀有血型不合；某些血型不合的输血（受血者免疫功能低下）；,A,、,B,、,AB,型患者输注,O,型血；血型不合的器官移植。,迟发性溶血反应,临床表现,输血后,3d,7d,出现发热、血红蛋白下降、黄疸、少数出现血红蛋白尿、也可以致命。,治疗,关键在于及时明确诊断，轻者对症处理，重症患者可以按照急性溶血反应处理。,预防,1,血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。,2,对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。,3,对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。,发生输血不良反应的处理程序,1,、立即停止输血，同时观察剩余血外观；,2,、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起,),送血库检测分析；,3,、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）。,4,、抢救；,5,、指导血库技术人员设计检测分析程序,谢谢！,