,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淮南市第一人民医院,消化内科,金铭,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,基本概念及分类,概念：异常自身免疫，肝胆损伤。,分类：,Autoimmune Hepatitis,，,AIH,自身免疫性肝炎,Primary biliary cirrhosis, PBC,原发性胆汁性肝硬化,Primary sclerosing cholangitis,，,PSC,原发性硬化性胆管炎,Overlap syndrome,重叠综合症,基本概念及分类,AIH,概念：,异常自身免疫反应所致肝实质炎症性疾病。,一般特点：,1,女性多见,4:1,2,肝实质炎症性病变 界面性肝炎以及浆细胞浸润,3,高丙种球蛋白血症,r-,球蛋白增高,4,血清自身抗体阳性,ANA,、,SMA,、抗,SLA/LP,、,pANCA,、抗,LKM-1,、抗,LC-1,5,免疫抑制剂治疗有效,（,ANA,泛指各种细胞核成分抗体,SMA,抗平滑肌抗体,pANCA,核周抗嗜中性粒细胞细胞质抗体,抗,LKM-1,抗肝肾微粒体抗体 抗,LC-1,抗肝细胞质抗体）,AIH,自身免疫性肝病课件,AIH,临床特点：,1,年龄、性别分布,女性多见，欧美：中老年与儿童；国内：中老年。,2,特点分类,50%AIH,隐匿起病，嗜睡、极度疲劳或不适，体重下降，,皮疹，关节痛，肌痛，复发性鼻衄,，妇女月经稀少等，可,有肝脾大、腹水及周围性水肿。,30%AIH,确诊时已有肝硬化。,40%AIH,至少并发一种免疫性疾病（甲状腺疾病,/,类风湿,性关节炎）,AIH,AIH,部分,AIH,表现为急性发作，可伴黄疸，组织表现为明显炎,症活动并伴有一定程度纤维化，需早期识别并及时治疗。,10%-20%AIH,可无症状，仅仅,ALT,升高。病情轻治疗有效，,进展过程相似。,少数,AIH,可以食道胃底静脉曲张破裂出血引起呕血、黑便为,首发症状。,少数,AIH,可在妊娠期或产后首次发病，需迅速诊断及治疗。,10%AIH,可表现为,FHF(,爆发性肝衰竭,),，可迅速发展为肝硬化。,AIH,可伴有的肝外自身免疫性疾病：甲状腺炎、溃疡性结肠,炎、,I,型糖尿病、类风湿性关节炎、乳糜泻 等。,AIH,AIH,诊断：,1,肝组织学：中重度界面性肝炎。,门管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润；,伴或不伴有,小叶性肝炎,或,中央,-,门管区桥接坏死,；,不伴明显胆管病变或明显的肉芽肿；,不伴有其他提示不同病因病变。,2,血清生化： 肝细胞损伤为主，,ALT/AST,升高。,胆汁淤积性指标升高不明显，,ALP,TB,。,3,血清免疫球蛋白：总血清球蛋白或,r-,球蛋白,1.5,倍。,4,血清抗体：,ANA,、,SMA,、抗,LKM-1,滴度,1:80,5,排出其他致病因素：病毒、药物、酒精、血清,1-,抗胰蛋白,酶、血清铜或铜蓝蛋白等。,AIH,AIH,AIH,分型：依据血清自身抗体谱，分为,2,种亚型。,I,型： 最常见，,60%80%,。,ANA,、,SMA,、抗,SLA/LP,、,pANCA,。,II,型：儿童多见。,抗,LKM-1(,抗肝肾微粒体抗体,),、抗,LC-1,。,AIH,自身免疫性肝炎的分型,分型 自身抗体特点,1,型 抗核抗体（,ANA,）,（经典型）,抗平滑肌抗体（,SMA,）,抗肌动蛋白抗体（,AAA,）,抗中性粒细胞胞浆抗体（核周型,ANCA,）,抗可溶性肝脏抗原,/,肝胰抗体（抗,-SLA/LP,）,2,型,（,LKM-1,抗肝肾微粒体抗体（抗,-LKM-1,）,抗体阳性） 抗肝特异性胞质抗原型,1,抗体（抗,-LC-1,）,型,SLA,阳性,无自身抗体型,自身免疫性肝炎的分型分型,自身免疫性肝病课件,AIH,治疗,熊去氧胆酸,免疫抑制剂治疗。,泼尼松龙单独治疗,AIH治疗,PBC,概念：,原发性胆汁性肝硬化。,一般特点：,1,中老年女性多见。,2,肝内小胆管进行性非化脓性炎性破坏、门管区和门管,周围炎症和纤维化。,3 AMA,（抗线粒体抗体）是诊断,PBC,较特异的指标，阳性率,95% 2,型最具特异性。,4,免疫抑制剂疗效尚待证实。,PBC,自身免疫性肝病课件,PBC,临床特点：,1,年龄、性别分布,95%,为女性，多在,3565,岁。,2,潜在危险因素,女性,吸烟,皮肤和甲状腺炎性疾病,泌尿系感染史,既往扁桃腺切除史,基因性遗传史,PBC,PBC,3,特点分类：,40%60%PBC,出现无症状胆汁淤积表现，起病缓慢而,隐匿。,主要临床特征：乏力、瘙痒、肝区不适、肝脾大、黄,疸、偶有合并黄斑瘤。,72.4%PBC,合并肝外自身免疫病的表现：口眼干燥、甲,状腺炎、关节病、硬皮病、溃疡性结肠炎、雷诺综合征。,24.1%PBC,可以肝外表现作为首发症状。,PBC,PBC,黄斑瘤,PBC黄斑瘤,PBC,自然病程经过,无症状阶段 疾病进展阶段 失代偿肝硬化阶段,610年,610年,610年,GGT，ALP 乏力，搔痒，黄疸 明显黄疸,AMA ALT，胆,红素 门脉高压,胆管炎,碎屑样坏死,硬化结节,胆管减少 胆管减少、闭塞 肝硬化,纤维间隔形成,PBC,PBC,诊断：依赖病史和实验室资料综合分析，排除,PSCAIH,梗阻性黄疸,药肝,病毒性肝炎等。,1,血液生化：,ALP/r-GT3,倍,ALT/AST,虽升高，但,200IU/L,，,需除外,AIH,和药肝。,TB,升高常见于疾病进展期。,ALP,升高，照影胆管正常，,AMA,或,AMA-M2,亚型和,或肝穿刺病理表现符合,PBC ,即可确诊,。（见附页病例）,PBC,PBC,2,血清自身抗体阳性分布：,AMA,（,+,）,90%95%,，,M2,亚型更高特异性,ANA,（,+,）,50%53%,抗,Sp100,（,+,）,抗,gp210,（,+,），进展肝衰竭危险因素,抗核纤层蛋白,B,受体 （,+,）,抗,SOX13,（,+,）,抗,SUMO-1,（,+,）,抗,SUMO-2,（,+,）,抗着丝点抗体 （,+,），与门脉高压发生有关,3,肝活检：有助于了解组织学变化和预后判断，对,AMA,阴性,的,PBC,诊断更具意义。,PBC,PBC,治疗：,1,熊去氧胆酸,作用：利胆、提高亲水性胆汁酸比例、抗凋亡、免疫调节。,用法：,13-15mg/kg/d,，分次或,1,次顿服，长期服用。,效果：改善肝功、延缓进展。,2,免疫抑制剂尚存争议。,PBC,PSC,概念：,较为少见的,原发性硬化性胆管炎,。,一般特点：,1,男性多见，,2050,岁。,2,进行性黄疸、瘙痒和其他淤胆症状，无特异性。,3,肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化，胆管变形和节段性狭,窄。,4,潜在病因：遗传、免疫、损伤、细菌感染、中毒等。,5,可伴肝外疾病：溃疡性结肠炎、克隆氏病。,6 PSC,并发胆管癌风险性,10%30%,。,PSC,PSC,易感性：与,HLA,（人体白细胞抗原）具有明显相关性,HLA-A1-B8-DR3,HLA-DR2,HLA-DR6,临床特点：,1 2050,岁男性,2,进展性黄疸、瘙痒、其他胆汁淤积症状。,3,无特异性自身抗体，,88%PSC,检出,ANCA,4 45%PSC,无任何症状，从生化学异常到建立诊断约,有,4,年间隔。,PSC,PSC,诊断：,1,胆管炎诊断：。,间断,/,持续性黄疸；,血清胆红素、,ALP,、,GGT,升高，可伴肝功异常；,胆道造影肝内外胆管呈串珠样狭窄,无胆道结石,无胆道手术史,无胆管先天异常,排除胆管癌、,PBC,等疾病。,病理可见葱皮样纤维化，,10%,PSC,PSC,相关影像学检测比较,ERCP,敏感性与特异性较好， 属侵入性检查。,MRI,空间分辨力较低， 不宜显示肝内胆管狭窄。,MRCP 88% 99%,显示肝内远端扩张胆管。,PSC,PSC,1,内科治疗,:,UCDA(,优思弗）,2,内镜及介入治疗,3,外科手术,:,肝移植,4,预后差，,10,年生存率,65%,。,PSC,预后,自身免疫性肝炎的预后相对较好，经过治疗多数可缓解，但存在易复发，需要长期及反复治疗；,PBC,及,PSC,预后较差。,尤其是,PSC,基本呈进行性病情发展，伴随影像诊断水平的提高及血生化学检查机会的增加，无症状及较轻症病例得以早期诊断，加之细菌性胆管炎和消化道出血等,PSC,合并症治疗水平的提高，本病生存期已从,20,世纪,80,年代初期的,5,7,年延长到,12,18,年。,预后 自身免疫性肝炎的预后相对较好，经过治疗多数可缓解，但存,决定预后的因素主要是血清胆红素值，组织学的病期，年龄，是否合并炎症性肠病及程度，是否合并胆管癌等。,其中组织学,期以上的病例，平均生存期约,4,年；,合并胆管癌的病例,30%,平均生存期不足,1,年。,目前内外科治疗缓解症状和延长寿命，但无阻止胆管纤维化及肝硬化的作用。,部分患者转变为胆管癌。,决定预后的因素主要是血清胆红素值，组织学的病期，年龄，是否合,小结,我国自身免疫性肝病的发生率在上升；,对于原因不明的肝病应考虑该病的可能；,血清学检查作为诊断的依据；,同时应排除其他原因引起的肝病；,在诊断自身免疫性肝病时应考虑合并症；,治疗：药物应个体人，疗程长，易复发，有肝衰竭及晚期肝硬化应进行手术治疗。,小结我国自身免疫性肝病的发生率在上升；,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病相关自身抗体谱临床应用自身免疫性肝病相关自身抗体谱临床应用,肝病患者肝病患者 （肝功异常肝功异常、黄疸黄疸）,排除病毒性排除病毒性 （,HBV,、,HCV,、,CMV,、,EBV,）、酒精性酒精性、药物性药物性,+,免疫学指标检查：,ANA,、,anti-dsDNA,、,anti-ENA,、,ESR,、,Ig,、,自身抗体自身抗体,抗核抗体谱阳性抗核抗体谱阳性 自身抗体阳性自身抗体阳性 自身抗体阴性自身抗体阴性, ,CTD,肝损伤肝损伤 （,PSS,、,SLE,）,AIH,、,PBC AIH,、,PBC,、,PBC,？,特检：,anti-SLA,、,AMA-M9,、,ANCA,自身免疫性肝病诊断：临床症状,+,组织病理学,+,自身抗体,自身免疫性肝病相关自身抗体谱临床应用自身免疫性肝病相关自身抗,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,至上级医院,上海中山医院,至上级医院,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,Pro 3 ANCA + 及C-ANCA+，考虑维罗纳肉芽肿,Pro 3 ANCA + 及C-ANCA+，考虑维罗纳肉芽,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,。,。,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病课件,自身免疫性肝病相关自身抗体谱临床应用自身免疫性肝病相关自身抗体谱临床应用,肝病患者肝病患者 （肝功异常、黄疸黄疸）,排除病毒性排除病毒性 （,HBV,、,HCV,、,CMV,、,EBV,）、酒精性酒精性、药物性药物性,+,免疫学指标检查：,ANA,、,anti-dsDNA,、,anti-ENA,、,ESR,、,Ig,、,自身抗体自身抗体,抗核抗体谱阳性 自身抗体阳性,自身抗体阴性, ,CTD,肝损伤肝损伤,AIH,、,PBC AIH,、,PBC,、,PBC,？,（,PSS,、,SLE,） ,特检：,anti-SLA,、,AMA-M9,、,ANCA,自身免疫性肝病诊断：临床症状,+,组织病理学,+,自身抗体,自身免疫性肝病相关自身抗体谱临床应用自身免疫性肝病相关自身抗,