单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,病毒性肝炎的实验室检查,主讲人,：蚌医一附院感染科 翟蕙,患者，男，,45,岁，以“眼黄、尿黄,2,周”入院。,查病原学检查：抗,-HAV IgG,（,+,），乙肝两对半：,HBsAg,（,-,），,HBsAb,（,+,），,HBeAg,（,-,），,HBeAb,（,+,），,HBcAb,（,+,），抗,-HEV IgM,（,+,）,肝功能：,ALT 1523u/L,，,AST 1057u/L,，,TBil 178.8mol/L,，,DBil 153.2mol/L,，,IBil 25.6mol/L,。一周后复查生化常规：,ALT 238u/L,，,AST 147u/L,，,TBil 305.4mol/L,，,DBil 287.8mol/L,，,IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L,，胆碱酯酶,2378U/L,总胆固醇,1.05mmol/L,。,PT 23.2s PTA 32.4%,提问：,1,、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？,2,、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,病原学检查,一、,甲型肝炎,抗,-HAV IgM,存在于起病后的个月内,抗,-HAV IgG,可存在于感染后多年（保护性抗体）,如近期,4,倍效价升高也可提示近期感染,用,RIA,法或免疫电镜 可从粪便中检出颗粒,抗,-HAV IgM,（,+,）提示感染甲肝,二、乙型肝炎,血清免疫学标记物,与抗,阳性表明存在现症,HBV,感染,抗阳性表示预防接种过或过去感染产生了对,HBV,的保护性免疫,抗阴性 说明对,HBV,易感染，需要注射疫苗,与抗,阳性,HBV,活动性复制、传染性强、易转为慢性,抗阳性,HBV,低复制，,HBVDNA,可能已和宿主,DNA,整合，或出现了前,C,区突变,与抗,阳性 意义同,HBsAg,血液中检测不到,抗阳性,高滴度抗,IgM,阳性提示,HBV,有活动性复制,低滴度抗,IgM,阳性有假阳性可能,高滴度抗,IgG,阳性提示现症感染,低滴度抗,IgG,阳性提示过去感染,乙肝两对半,乙肝两对半结果分析,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,结果分析,+,-,-,-,+,乙肝一五阳（急性感染）,+,-,-,-,+,乙肝一五阳（,e,抗原血清转换过程）,+,-,-,+,+,乙肝小三阳（急性恢复趋向或慢性携带，或前,C,区变异）,-,-,-,+,+,近期急性感染恢复期,-,-,-,-,+,急性感染恢复窗口期,-,+,-,+,+,感染已恢复，或急性感染恢复期,-,+,-,-,+,感染已恢复，有免疫力，或特异质体质接种疫苗后,-,+,-,-,-,乙肝疫苗免疫成功,-,-,-,-,+,既往感染已恢复,+,+,+,+,+,急性感染（,s,抗原及,e,抗原转换过程）,+,-,+,-,+,乙肝大三阳（急性或慢性）,+,-,+,+,+,e,抗原血清转换过程,分子生物学标记, ,阳性表明有活动性复制,HBVDNA,定量检测有助于评估抗病毒治疗效果,三、丙型肝炎,血清免疫学标记,抗 是传染性标志而不是保护性抗体,抗 ,存在于急性期或慢性,HCV,感染活动性复制期,分子生物学标记,阳性 是病毒活动性复制和传染性的标志,定量检测 用于抗病毒疗效的评估,抗,-HCV,（,+,） 提示感染丙肝,四、丁型肝炎,血清免疫学标记,V,-,急性感染的证据（,21,天后呈阴性）,抗,V-,慢性感染（此时,HDVAg,（,-,）,IgM,（,+,）提示现症感染,IgG,（,+,）高滴度提示感染持续存在,低滴度提示感染静止或终止,分子生物学标记,HDV RNA ,诊断最直接的证据,五、戊型肝炎,血清免疫学标记,抗 ,抗 ,以上两项标记物均可作为,HEV,近期感染的标志，但检测抗,-HEV IgG,则应结合临床,分子生物学标记,：,法检测粪便中 ,用免疫荧光或免疫电镜检测粪便中,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,肝功能检查,一、,血清酶测定,1,、丙氨酸转氨酶（,ALT,）,-,目前临床上反映肝细胞功能的最常用的指标。,【,参考范围,0-40U/L】,2,、天冬氨酸转氨酶（,AST,）,-,心肌含量最高，其次为肝脏，在,线粒体,中存在。,【,参考范围,0-40U/L】,正常血清中,ALT,与,AST,的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，胞浆内的,ALT,与,AST,释放入血浆，使血清,ALT,与,AST,活性升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致,AST,升高）,在,中度,肝细胞损伤时，,ALT,漏出率远大于,AST,在,重度,肝细胞损伤时，线粒体中,AST,释放，,AST,升高明显,3,、,谷氨酰转肽酶（,-GTT,）：肝炎和肝癌患者可显著升高,4,、碱性磷酸酶（,ALP,或,AKP,）：肝炎可升高,在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，,-GTT,和,AKP,可显著升高,（胆管炎、阻塞更明显）,5,、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。,【,参考范围：儿童和成人男性、女性（,40,岁以上）,5410,32000U/L,；女性（,16,39,岁）,4300,11500U/L,。,】,值越低，肝脏损害越重,6,、乳酸脱氢酶（,LDH,）：肝病时可显著升高。（需鉴别肌病）,二、血清蛋白,90,以上的,血清总蛋白,【,参考值,60-80g/L,】,和全部,白蛋白,【,参考值,40-55g/L,】,由肝脏合成，两者是反映肝脏功能的重要指标。,慢性肝炎中度以上，肝硬化、重症肝炎时出现,白蛋白,下降，,球蛋白,升高，,白,/,球（,A/G),比例,【,参考值,1.5-2.5,】,下降,甚至,倒置,。,白蛋白的半衰期约,21,天，肝损害前期血清蛋白可在正常范围，,前白蛋白,半衰期较其他血浆蛋白短,(,约,2,天,),，比白蛋白更能早期反映肝细胞损害,三、胆红素,胆红素肝肠循环,胆红素升高的鉴别,总胆红素,【,1.71,21,mol/L】,直接胆红素（结合胆红素）,【,0,7.32,mol/L】,间接胆红素（非结合胆红素）,【,0,13.68,mol/L】,阻塞性黄疸,升高,升高为主,正常或轻度升高,溶血性黄疸,升高,正常或轻度升高,升高为主,肝细胞性黄疸,升高,升高,升高,肝细胞性黄疸中，直接胆红素与间接胆红素均升高。,淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主,。（与阻黄鉴别看,ALT,）,重症肝炎,中，肝细胞大面积坏死，,ALT,及,AST,释放开始呈下降趋势，胆红素持续升高,胆酶分离,（总胆红素升高每天,17.1mol/L,）,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,凝血功能,凝血酶原时间（,PT,）的测定,PT,主要由肝脏合成的凝血因子,I,、,、,、,、,的水平决定，,肝脏损害时,PT,明显,延长,【,参考范围：,11,15,秒,】,急性肝炎,PT,异常率为,10%,15%,，慢性肝炎为,15%,51%,，肝硬化为,71%,，重型肝炎为,90%,凝血功能,凝血酶原活动度（,PTA,）,肝损害中，,PTA,下降,。,在,2000,年病毒性肝炎诊断标准中，,PTA,是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。,慢性病毒性肝炎患者轻度,PTA70%,、中度,70%,60%,、重度,60%,40%,；,重型肝炎,PTA17.1mol/L,2,、胆碱酯酶下降,3,、血糖下降,4,、血浆胆固醇下降,5,、,PT,明显延长，,PTA40%,。,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,血常规（基本正常）,急性肝炎初期：,WBC,正常或略高,黄疸期：,WBC,正常或略低，偶可见异型淋巴细胞,重症肝炎：,WBC,可升高，,Hb,下降,肝硬化伴脾亢：,WBC,、,RBC,、,PLT,下降明显,尿常规,梗阻性黄疸：尿胆红素为主,溶血性黄疸：尿胆原为主,肝细胞性黄疸：尿胆原及尿胆红素均阳性,直接胆红素,间接胆红素,尿胆原,尿胆红素,梗阻性黄疸,+,溶血性黄疸,+,肝细胞性黄疸,+,+,黄疸的鉴别诊断,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,肝脏纤维化指标,型前胶原（,PC ,）：,反映肝内,型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关,型胶原（,-C,）：,反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一,层粘连蛋白（,LN,）：,为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关,透明质酸酶（,HA,）,:,由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,影像学检查,B,超：,有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝及肝内占位。,对,肝硬化,的诊断尤为重要。,（肝脏形状、脾大、门静脉及脾静脉增宽）,CT,及,MRI,：,价值基本同于,B,超，应用增强剂时鉴别肝占位性质。,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,肝功能检查,凝血功能,其他生化指标,血、尿常规,肝纤维化指标,影像学检查,肝组织病理检查,慢性肝炎炎症活动度（,G,）分级标准,级,汇管区及周围,小叶内,0,无炎症,无炎症,1,汇管区炎症,变性及少数坏死灶,2,轻度碎屑样坏死,变性，点、灶状坏死,3,中度碎屑样坏死,变性，坏死重，或见桥形坏死,4,重度碎屑样坏死,桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常,慢性肝炎纤维化程度（,S,）分期标准,期,纤维化程度,HAI,积分,0,无,0,1,汇管区扩大，纤维化,1,2,汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留,2,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,3,4,肝硬化,4,在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者,HBV-DNA,定量升高，,ALT,升高,G2S2,，则考虑给予抗病毒治疗。,患者，男，,45,岁，以“眼黄、尿黄,2,周”入院。,查病原学检查：抗,-HAV IgG,（,+,），乙肝两对半：,HBsAg,（,-,），,HBsAb,（,+,），,HBeAg,（,-,），,HBeAb,（,+,），,HBcAb,（,+,），抗,-HEV IgM,（,+,）,肝功能：,ALT 1523u/L,，,AST 1057u/L,，,TBil 178.8mol/L,，,DBil 153.2mol/L,，,IBil 25.6mol/L,。一周后复查生化常规：,ALT 238u/L,，,AST 147u/L,，,TBil 305.4mol/L,，,DBil 287.8mol/L,，,IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L,，胆碱酯酶,2378U/L,总胆固醇,1.05mmol/L,。,PT 23.2s PTA 32.4%,提问：,1,、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？,2,、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？,1,、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？,此次为急性戊型肝炎，既往感染过甲肝，急性乙肝感染已恢复,2,、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？,出现胆酶分离，,TBil,升高,17.1mol/L/,天，,PT,延长，,PTA40%,Glu,、胆碱酯酶、总胆固醇下降,考虑为肝衰竭。,谢谢！,