单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 泌尿系统疾病,肾小球疾病,一、定义,是指一组有相似的临床表现（如,血尿、蛋白尿、高血压,等），但病因，发病机制，病理改变，病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,二、分类,急性肾小球肾炎,急进性肾炎,慢性肾炎,隐匿型肾炎,肾病综合征,轻微病变性肾小球肾炎,局灶性节段性病变,弥漫性肾小球肾炎,膜性肾病,增生性肾炎系 膜增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,新月体和坏死性肾小球肾炎,硬化性肾小球肾炎,未分类的肾小球肾炎,微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。,三、病因与发病机制,免疫反应,1.机体免疫,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,2.细胞免疫,炎症反应,炎症细胞炎症介质,非免疫机制的应用,凝血与纤溶性肾损害,蛋白尿、高脂血症、高血压,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,电子致密物沉积部位,a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,四、临床表现,浮肿（眼睑、四肢）,血尿（肉眼、镜下）,排尿异常，腰痛 消化道症状,贫血 高血压,1.蛋白尿,：尿蛋白,150mg/d,，尿蛋白定性阳性。,2.血尿,：离心后尿沉渣镜检每,高倍视野红细胞,超过,3,个为血尿，1L尿含,1ml,血即呈现为肉眼血尿。,单纯或伴蛋白尿、管型尿。,3.水肿,：,基本病理生理改变为,水钠潴留,。,肾病性水肿：低蛋白血症,肾炎性水肿：,“,球-管平衡,”,和肾小球滤过,分数下降，导致水钠潴留。,4.高血压:,肾血管性、肾实质性、容量依赖型、肾素依赖型,CRF患者90%出现高血压。,原因：钠、水潴留；,肾素分泌增多：肾实质缺血刺激；,肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。,去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。,降压治疗,对症治疗,EPO、1,25-D,3,等广泛应用,五、治疗原则,肾脏替代治疗：透析、肾移植,腹膜透析交换,血液透析,急性肾小球肾炎,一、定义,急性起病，以,血尿,、,蛋白尿、高血压、水肿，,并可伴有,一过性氮质血症,的一组临床综合症，又,称之为,急性肾炎综合症,。多见于,链球菌感染后,，,其它细菌、病毒及寄生虫感染也可引起。常见于,儿童和青年。,常由-溶血性链球菌,“,致肾炎菌株,”,感染所致，常见于上呼吸道（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤（多为脓疱疮）等感染后。,二、病因及发病机制,发病机制,三、病理,肾脏较正常增大约2倍,。,光镜：基本病变为,弥漫性毛细血管袢及系膜区,细胞增生,（主要是内皮和系膜细胞）及,细胞浸润,（中性粒单核细胞，嗜酸性粒,细胞等）,左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼蜂状电子致密物沉积,急性肾炎见中性粒细胞浸润,上皮下驼蜂状电子致密物（D）沉积,四、临床表现,1.儿童及青少年多见，男女,2.皮肤和链球菌前驱感染史（于发病前13W，平均10天）,3.水肿:晨起眼睑水肿或下肢轻度凹陷性水肿,重者全身水肿，伴胸水及腹水，24周后自行消除。,4.高血压：占80%，少数,高血压脑病、心衰。,5.尿异常：少尿500ml/d,2周后恢复。5%的可发展为无尿。,6.全身表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐（与氮质血症有关）；嗜睡，头晕（高血压有关）；腰部钝痛（肾实质撑胀肾包膜，牵扯感觉神经）,1、,血液：,血沉增快,抗链球菌溶血素o抗体（ASO），,C3（6W内恢复）。,2、,尿液：,血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细,胞、上皮细胞、管型。,恢复慢，常迁延至数月。,3、,肾功能：,一过性氮质血症。,五、实验室检查,五、诊断标准,1、链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、,一过性肾功能。,2、尿常规检查有血尿，不同程度的蛋白尿。,3、多于12M内全面好转。,4、必要时做活检，病理为毛细血管内增生性肾小球,肾炎。,六、,治 疗,1、一般治疗：卧床、饮食、限液体、钾、钠。,2、治疗感染灶，清除病灶。,3、对症治疗：利尿剂、降压、透析,4、一般不主张用激素和细胞毒药物,七、预 后,多数病人预后良好，呈自限性。,14W内消肿、降压、尿化验好转。,有些尿常规需半年1年恢复正常。,慢性肾小球肾炎,（慢性肾炎）,一、定义,多种因素导致，血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基,本临床表现，慢性进行性肾损害最终发展为慢性肾衰,竭的一组肾小球疾病。,临床特点,起病隐匿，病程长，缓慢进行，持续进展。,二、病因和发病机制,1、由多种病因、不同病理的原发肾炎构成。,2、仅少数由急性肾炎而来。,3、主要与免疫炎症损伤有关。,4、高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进因素。,三、病 理,多种病理类型。,系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。,相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化，晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄。,最终转化成硬化性肾小球肾炎。,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,四、临床表现,1、起病特点：起病缓慢、隐匿，病程长。,2、基本表现：早期可见乏力、疲倦、腰酸痛、纳,差，部分患者无明显症状。,水肿,高血压,血尿,蛋白尿,肾功能损害,3、急性发作：病情稳定时，由于感染或其他诱因，,短期内病情急剧恶化，预后可轻可重。,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等。,肾功能异常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化。,肾穿刺及肾组织活检：无禁忌症、疗效差、病情进展时可进行。,肾脏B超：双肾一致的病变，回声增强、肾皮质变薄、双肾缩小。,五、实验室检查,六、诊断标准,尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断。,不到1年者：呈急性肾炎综合征仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。需行肾活检。,七、治 疗,1、限制食物中蛋白及磷入量,2、积极控制高血压：,ACEIARBCCB利尿剂,3、应用抗血小板解药：双嘧达莫,4、对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡）,5、避免有害于肾的因素,