单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/11/19,*,ICU中常见病原体的抗菌药物选择,ICU中常见病原体的抗菌药物选择,1,ICU中常见病原体的抗菌药物选择课件,2,ICU中常见病原体的抗菌药物选择课件,3,鲍曼不动杆菌,Q2:,针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？,舒巴坦,米诺环素,其他碳青霉烯,利福平,阿米卡星,鲍曼不动杆菌Q2: 针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？,4,舒巴坦,推荐,6g/d,，,肾功异常时减量（延长给药间期）,但对舒巴坦耐药率在上升,对头孢哌酮,/,舒巴坦,R 15.5%,N=486,Wang H, Chen M, Ni Y et al.,Int J Antimicrob Agents,2010; 35: 227-34.,舒巴坦,5,2010,年,14,家医院,5523,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.6%),细菌的耐药率（,%,）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%,6,舒巴坦耐药,没有统一方案,可考虑,含舒巴坦制剂,+,米诺环素,+/-,碳青霉稀,舒巴坦耐药,7,铜绿假单胞菌,Pseudomonas aeruginosa,问题,1,：痰培养阳性何时需要治疗？,其他部位培养出,PSA,痰涂片中发现,G-,菌与白细胞相关度高，培养中仅,PSA,生长,原有抗感染疗效不佳,现有感染尚无别的病原体可解释,铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa,8,问题,2,：痰培养中分离到,PSA,和其他菌，谁是致病菌可能性大？,痰培养中常见的定植菌,嗜麦芽寡养单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,念珠菌,PSA+ACB,均覆盖 含舒巴坦制剂,PSA+SA,均覆盖,PSA+,肠杆菌科细菌 均覆盖 碳青霉烯,问题2：痰培养中分离到PSA和其他菌，谁是致病菌可能性大？,9,问题,3,：,PSA,对测试药物全部,R,，如何选择？,1.,亚胺培南,R,美洛培南,R,或帕尼培南,R,中国一项多中心研究 （,n=548),IMP R=23.7%,MER R=13.9%,Wang H, Chen M, Ni Y et al.,Int J Antimicrob Agents,2010; 35: 227-34.,ICU中常见病原体的抗菌药物选择课件,10,2010,年,14,家医院,5080,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,11,2.,头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对,PDR,菌株的协同杀菌作用，但临床疗效尚需评估,Oie S, Uematsu T, Sawa A et al.,J Antimicrob Chemother,2003; 52: 911-4.,2. 头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对PDR菌株,12,3.,头孢哌酮,/,舒巴坦？,资料不多，我院部分,IMP R,菌株对该药,I,4.,利福平,部分,PDR,菌株对利福平,S,3.头孢哌酮/舒巴坦？,13,肠杆菌科细菌,Enterobacteriaceae,Q1,：,ICU,中常见有哪些肠杆菌科细菌,大肠埃希菌,肺炎克雷白菌,粘质沙雷菌,其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌,肠杆菌科细菌 Enterobacteriaceae Q1：I,14,Q2: ICU,中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？,肺炎：肺克、大肠、粘沙,败血症：大肠、肺克、粘沙,腹腔感染：大肠、肺克、阴沟,UTI,：大肠、变形、肺克,伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙,Q2: ICU中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？,15,Q3,：,ICU,中肠杆菌科细菌感染的主要选择,碳青霉烯，然后降阶梯,强效杀菌剂、临床成功率高,对肠杆菌科细菌中常见的,ESBL,和,AmpC,酶均稳定,碳青霉烯类耐药率低,Q3：ICU中肠杆菌科细菌感染的主要选择,16,2010,年,14,家医院,9225,株大肠埃希菌耐药率（,%,）,对碳青霉烯类的耐药率上升较快（由,09,的约,0.5%,上升到约,1.5%,）,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）对碳青霉,17,2010,年,14,家医院,5529,株克雷伯菌属耐药率（,%,）,对碳青霉烯类的耐药率大幅上升（由,09,的约,2%,上升到,9%,）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）对碳青霉,18,Q4,：碳青霉烯耐药时，如何选药？,多粘菌素或替加环素？均无药,碳青霉烯耐药水平低（,MIC 2h,并在滴注前使用抗组胺药物；,对于严重感染推荐监测万古霉素谷浓度（推荐浓度为,15-20 mg/L,）,对肾功不全、正接受透析、分布容积波动大者也推荐监测谷浓度,不推荐持续滴注,万古霉素 仍是治疗MRSA的首选药物,25,万古霉素（续）,MIC 2 mg/L,换药：利奈唑胺、达托霉素等,不推荐换为去甲万古霉素或替考拉宁,万古霉素不同厂家的差异很大,Antimicrob. Agents Chemother .2010; 54: 3271 - 3279.,万古霉素（续） MIC =2 mg/L,26,替考拉宁,疗效与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疹）较低,Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD007022. DOI: 10.1002/14651858.CD007022.pub2,替考拉宁 疗效与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疹）较低,27,去甲万古霉素,为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲基，仅在国内使用,临床作用和不良反应与万古霉素类似,去甲万古霉素 为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲基，仅,28,理论上的优势,组织渗透性好，万古霉素在肺泡上皮衬液中渗透非常有限,抑制蛋白合成，减少细菌毒素合成,较快的杀菌活性,Meta,分析并不支持利奈唑胺在治疗,HAP,时优于万古霉素,Walkey AJ, et al.,Chest,.2010 doi. 10.1378/chest.10-155,利奈唑胺,理论上的优势利奈唑胺,29,其他,四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素,对金葡菌抑菌剂，主要用于皮肤软组织感染，对能否治疗深部感染尚无足够证据,利福平：对金葡菌为杀菌剂、细胞内浓度高,耐药产生快，不能单用,600mg qd,或者,300mg bid,或,300mg tid,克林霉素：抑菌剂、对部分金葡菌有效（我国耐药率较高），骨关节和脓肿渗透佳，但,CSF,通透差。,其他 四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素,30,肠球菌,Enterococci,Q1,：,ICU,中常见的肠球菌种类？,粪肠球菌,E. faecalis,屎肠球菌,E. faecium,其他：酪黄肠球菌,(,E. casseliflavus,),、鹑鸡肠球菌,(,E. gallinarum,),肠球菌 EnterococciQ1： ICU中常见的肠球菌种,31,Q2: ICU,中肠球菌主要导致哪些感染？,腹腔感染,导管相关,BSI,：,尿路感染,Q2: ICU中肠球菌主要导致哪些感染？,32,Q3,腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？,医院获得性腹腔感染，尤其是,手术后,接受过头孢菌素,免疫受损者,有瓣膜性心脏病,有血管内植入物（包括导管）者,2010 IDSA,指南,Q3 腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？,33,Q4,：经验性覆盖时是否需要针对,VRE,？,肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统,有,VRE,定植者,Q4：经验性覆盖时是否需要针对VRE？,34,Q5,：肠球菌的抗菌药物选择,非,VRE,万古霉素,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,VRE,利奈唑胺,Q5：肠球菌的抗菌药物选择,35,谢谢,谢谢,36,