,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,肾结石病例讨论,肾结石病例讨论,2,病例,男性，,53y,，,09.10.15,入院,主诉：右腰部隐痛伴血尿,20,日,问题：,需要补充哪些病史？,2 病例男性，53y，09.10.15入院问题：,3,现病史,-1,3,年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心、呕吐，于当地医院做,B,超检查发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状缓解。,以后约半年发作一次，症状同前，服用排石颗粒,+,抗炎治疗后缓解。,10,个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，,B,超示结石变大（具体不详），给与,ESWL,治疗后缓解。,3 现病史-1,4,现病史,-2,20,天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕吐。于我院门诊行腹腔平扫,CT,示双肾结石、多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治由门诊收入院。,患病以来，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，体重无明显变化。,4现病史-2,5,既往史：高血压,5,年，最高,200/,，服药控制在,130140/90100,；多囊肾,30,年，阑尾炎切除术,46,年。,个人史：吸烟,10,支*,30,年，不喝酒，无过敏史,家族史：多囊肾,体格检查：,T 36.8,P 90/min,R 16/min,BP 153/108mmHg.,余无异常。,问题：,初步诊断？,5既往史：高血压5年，最高200/，服药控制在13014,6,入院诊断：双肾结石,多囊肾,高血压病,3,级 极高危,阑尾切除术后,问题：,鉴别诊断？需要做哪些检查？,6入院诊断：双肾结石问题：,7,鉴别诊断,肾结石 绞痛,+,血尿,+,影像学,多囊肾,B,超，,CT,泌尿系统肿瘤,肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺,泌尿系统感染,发热，血、尿,WBC,肾结核 低热，,IVU,肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核菌，,PPD,，结核病史,前列腺增生 下尿路症状，直肠指诊，前列腺,B,超,胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）一般是直立性血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，,30,岁以上者少见。彩超,肾小球疾病 蛋白尿，尿相差,药物性,7鉴别诊断,8,入院检查,1.,入院常规,血常规、血生化，尿常规,+,流式尿沉渣分析，便常规,+OB,，血型，凝血相，感染三项，乙肝两对半,胸片，心电图,2.PSA,3.,腹部,B,超,平扫腹部,CT,逆行肾盂造影（,RP,）,问题：,RP,适应症？为什么没做,IVU,？,8 入院检查1.入院常规 问题：,9,+,9+,10,10,11,B,超,11 B超,12,12,13,腹部平扫,CT,13 腹部平扫CT,14,14,15,15,16,16,17,17,18,RP,18 RP,19,19,20,20,21,21,22,治疗,降压 缬沙坦,降血糖 阿卡波糖,排石,问题：,如何排石？,22 治疗降压 缬沙坦问题：,23,流行病学,尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为,1%5%,，是一种终生性疾病，复发率很高，,10,年约为,50%,。好发年龄在,3050,，男女之比约为,2.3,：,1,，具有明显的地理分布特性，社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占,95%,和,5%,。,23 流行病学 尿石症是泌尿外科的常见病。,24,结石形成的危险因素,1,代谢异常,尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症，胱氨酸尿症，低镁尿症,2,局部病因,1,）尿路梗阻,机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、,肾囊肿,、马蹄肾等,动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管,2,）尿路感染,3,）尿路异物,置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线,24 结石形成的危险因素,25,3,药物相关因素,尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋啶、磺胺类药物,能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、,VitD,、,VitC,和皮质激素等,4,饮食,水分摄入不足,蛋白质过量摄入,钙摄入过多,钠摄入过多,镁摄入过少,维生素,C,、,D,摄入过多,253药物相关因素,26,临床表现,症状：,疼痛,大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛；,小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，,8,到,12,小时可自行缓解。,血尿,多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。,排石,有力证据,感染,可并发尿路感染，或本身为感染石。,26临床表现症状：,27,体格检查：,可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注意检查腹部体征以排除其他急腹症。,个别病人的结石并不引起任何症状，体检时发现。,27体格检查：,28,诊断,影像学诊断：,B,超,简单、经济、无创伤，可发现,2mm,以上的,X,线阴性及阳性结石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。,KUB,平片,可发现,90%,左右,X,线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。,不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石,IVU,（静脉尿路造影）,了解尿路的解剖，确定结石位置，发现,KUB,平片不能发现的,X,阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。,了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。,28诊断,29,CT,扫描,能够检出,0.5mm,的小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括,X,透光阴性的结石。,增强,CT,能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能,MRU,了解上尿路梗阻情况,放射性核素,显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况,实验室诊断,尿液分析,血液分析,结石分析,24,小时尿定量分析,29CT扫描,30,肾结石的治疗,目的：清除肾结石，保护肾功能；,去除病因，防止结石复发,一，外科治疗,外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于,10mm,方法：,体外超声波碎石,SWL,在,X,线或,B,超定位系统引导下的体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排出。,最佳适应症是直径为,520mm,的肾结石,绝对禁忌证：妊娠妇女,相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大,30肾结石的治疗目的：清除肾结石，保护肾功能；,31,体内碎石,结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂性肾结石,经皮肾镜碎石术,PCNL,将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石。,经输尿管镜碎石,开放性手术,包括肾盂切开取石术，非萎缩性肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术,用于结石远端存在尿路狭窄，经,SWL,和,PCNL,失败者，体积过大或数目过多的复杂性肾结石，结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。,31体内碎石,32,二，保守治疗,水化疗法,2000ml/d,食物疗法 限制草酸摄入，低盐饮食，低嘌呤饮食。,药物疗法,三，对症治疗,抗感染,止痛,32二，保守治疗,33,谢谢！,33谢谢！,34,多囊肾,多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。,成人型为常染色体显性遗传多囊肾，基因定位于,16,号和,4,号染色体。,早期无任何症状，大多在,40,岁左右才出现病状。,一侧或双侧肾区痛：因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的牵拉,镜下或肉眼全程血尿，原因不明,高血压也是常见症状，与肾缺血和肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活有关。,常见并发症：感染和,肾结石,。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛,治疗：,对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给与低蛋白饮食，多饮水，控制血压，避免作剧烈运动。,较大的单个囊肿,4cm,，或局部疼痛明显者，可采用囊肿减压术,对晚期出现肾功能衰竭的病人，应行血液透析或肾移植术,合并有尿路感染者要使用抗生素,34 多囊肾多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。,35,RP,适应症：,常规静脉肾盂造影观察不满意者,不适合作静脉肾盂造影检查者，如心肝肾功能异常及碘过敏者,为了详细观察尿路的解剖形态,确定血尿病人尿路内有无占位性病变,确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系,禁忌症：,尿路狭窄或急性炎症者,膀胱感染，严重挛缩者,全身情况衰竭者，肾功能衰竭者,35RP适应症：,36,IVU,除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可以判断肾脏的排泄功能，肾影大小、形态，肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义。,RP,的优点是肾盂、肾盏充盈良好，显影清晰，有利于对细微结构解剖的观察；对肾功能不良的病例仍能使其显影；行膀胱检查时，还可以了解膀胱及输尿管的情况,主要缺点是创伤性检查，可引起痉挛、肾绞痛，且有上行性感染的危险，故临床上，一般仅用于静脉肾盂造影达不到诊断目的的病例检查。,静脉肾盂造影,VS,逆行肾盂造影,36IVU除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可以判断,