,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,病例分析,甲状腺术后出血,丽水市中心医院手术室,刘苏慧,病例分析甲状腺术后出血丽水市中心医院手术室,病史回顾,患者：,邱文杰,，,男,，,57,岁,，,身高,169cm,，,89kg,，因“口干多饮多尿,3,年，加重,2,月”于,2016-01-12,收住我院内分泌科。,查体：,BP153/91mmHg,，甲状腺彩超：右侧甲状腺结节，结节边界不清，伴钙化，弹性评分,3-4,分，颈部淋巴结可见强光点回声，考虑甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移可能，,既往有“高血压”病史,2,年，,病史回顾患者：邱文杰，男，57岁，身高169cm，89kg，,病史回顾,2016-01-21,日,14:30,行双侧甲状腺全切,+,峡部切除,+,右侧,VI,区淋巴结清扫,+,右侧方颈部淋巴结清扫术。,23:00,患者咳嗽后突发颈部肿胀，自觉呼吸费力，引流管引流欠通畅。,2016-1-22 23:20,值班护士接到急诊电话,“,有一个甲状腺术后病人过来做颈部清创术”,病史回顾2016-01-21日14:30行双侧甲状腺全切+峡,病史回顾,2016-1-22 23:25,主治医师护送病人到手术室门口，病人端坐呼吸，呼吸困难，面色发绀。值班护士同主治医师简单紧急交接，同工人将病人护送至,1#,手术间，安置手术床上。病人极度呼吸困难，拒绝平卧。,2016-1-22 23:27,主任医师到达手术室，立即按到病人剪开切口吸除血凝块。,2016-1-22 23:28,患者突发呼吸、心跳骤停，立即复苏、胸外按压，开放切口颈部减张后行气管插管,2016-1-22 23:30,心肺复苏成功，给予颈部血肿清创术。术毕转,ICU,。,病史回顾 2016-1-22 23:25 主治医师护送病人,甲状腺周围血管,甲状腺血流量约,100-150ml/min,。手术后一旦结扎线脱落,出血速度快,数分钟内就能迅速产生明显的局部压迫症状,引起呼吸困难而窒息。,周庚寅,觉道健,.,甲状腺病理与临床,M.,北京,:,人民卫生出版社,2005.12.,甲状腺周围血管甲状腺血流量约 100-150ml/min。,甲状腺周围血管,甲状腺最下 动脉出现率为,13.5%,头臂干为常见起点,占,73.9%,。手术时应充分注意该动脉的存在。,临床应用解剖学杂志,1985(4),甲状腺周围血管甲状腺最下 动脉出现率为13.5%,头臂干为常,各国出血率比较,国家,报告年份,总例数,出血率,意大利,1,2004,14934,1.2%,韩国,2,2009,1040,0.96%,丹麦,3,2009,5490,4.2%,澳大利亚,4,2012,30142,1.7%,美国（教科书,5,）,2007,0.11.5%,中国,6,2010,0.3%,1.0%,。,World J.Surg.2004,28(3):271-276.,Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2009,2(2):72-77.,Eur Arch Otorhinolaryngol.2009,266:19451952.,British Journal of Surgery.2012;99:373379.,Surgery of the Thyroid and Parathyroid GlandsM.New York:Springer-Verlag,2007:85-86.,张雪芹,李淑芳,.,甲状腺术后麻醉苏醒期大出血的急救及护理,J.,吉林医学,2010,13(26):178-179.,各国出血率比较国家报告年份总例数出血率意大利12004149,甲状腺术后出血,术后最严重、最凶险的并发症,一般多发生在甲状腺次全切或根治术后的,24-48h,之间,出血,50ml,即可造成气管压迫症状，出血,100ml,可明显压迫气管，引起呼吸困难和窒息,因出血死亡率：,0.070.30%,Cichon S,，,Anielski R,，,Orlicki P,，,et al.Post-thyroidectomy hemorrhage.Przegl Lek,，,2002,，,59,（,7,）：,489.,甲状腺术后出血术后最严重、最凶险的并发症 Cichon S，,原因,（,1,）血管结扎线脱落,（,2,）残留腺体创面渗血,（,3,）漏扎 出血的血管,（,4,）肌群断端出血,（,5,）凝血功能障碍,（,6,）引 流不畅以致局部积血,原因（1）血管结扎线脱落（2）残留腺体创面渗血（3）漏扎 出,诱因,高血压、,慢性支气管炎,咳嗽,呕吐,诱因高血压、慢性支气管炎咳嗽呕吐,甲状腺出血的手术配合,1.,房间准备：接到手术通知后迅速安排急诊手术间，将室温设定在左右,物品准备：常规的大包，手包、大碗、甲特等，,2B407,倒刺线，,4-0,微乔线,8,针装，,6-0,佳休，止血用物（,S-100,，奇特邦，速即纱），高压瓶，负压球（备用），及、普里灵线，准备温生理盐水、平衡液、,甲状腺出血的手术配合1.房间准备：接到手术通知后迅速安排急诊,甲状腺出血的手术配合,建立足够的静脉通道,:,立即在上肢建立两条以上外周静脉通道，配合麻醉师行气管插管。,准备个墙式吸引器并处于备用状态，备除颤仪。,术中严密观察,SPO2,，心律，血压的变化。,甲状腺出血的手术配合建立足够的静脉通道:立即在上肢建立两条,经验和教训！,经验和教训！,术前评估,了解有无出血倾向,长期服用抗凝药如阿司匹林、华法林、波立维,长期服用活血化瘀药物如银杏叶、丹参、血栓通等,避免女性经期手术,术前评估了解有无出血倾向,术中,精细化解剖甲状腺各级血管充分暴露和游离，分支结扎或凝闭，避免大块结扎；,关切口之前仔细止血，遇有可疑出血或渗血，及时缝扎；,术中精细化解剖甲状腺各级血管充分暴露和游离，分支结扎或凝闭,术中,引流管放置时避免与焦痂面接触；,引流管在颈阔肌和带状肌之间要留有侧孔；,引流管在切口缝好后要及时打开负压；,如渗血较多可以给予止血药；,超声刀使用次数，及时更换；,术中引流管放置时避免与焦痂面接触；,术后复苏室,严密观察引流情况,引流量,100ml,或者为,0,；引流速度,50ml/h,；引流液出现凝血块；切口敷料渗血等情况时及时通知主管医生,观察颈部是否肿胀，呼吸是否通畅,拔管时严密观察，尽量避免剧烈呛咳,给予止吐剂减少术后呕吐发生,了解患者有无憋尿及其它影响血管内压力情况,术后复苏室严密观察引流情况,术后病房,床边备气切包，吸引器；,严密观察引流、保持引流持续负压通畅；观察颈部有无肿胀、呼吸情况,避免突然剧烈的咳嗽、打喷嚏；止吐剂减少呕吐；避免排便或排尿时用力屏气,避免剧烈的颈部、胸部（腔镜）运动,术后拔管轻柔，拔管后避免颈部或胸部（腔镜,),过多活动，观察至少,2,小时后方可出院,术后病房床边备气切包，吸引器；,术后出血处理,引流量增加，或出现凝血块，颈部没有肿胀，应严密观察，使用止血药物，血量仍然进行性增加需要手术处理；,颈部出现肿胀，患者呼吸困难，需要及时拆除缝线，敞开切口，紧急手术！必要时气管切开！,晚期颈部的小血肿，与患者充分沟通后，为不影响颈部美观，可手术行血肿清除，以防术后颈部粘连,术后出血处理引流量增加，或出现凝血块，颈部没有肿胀，应严密观,二次手术止血要点,颈部血肿清除，可以行颈丛麻醉,清除血块，冲洗创面，仔细寻找有无活动性出血,可疑血管予以结扎或缝扎，肌层渗血予以缝合、电凝,如果渗血较多，可在颈阔肌与带状肌之间再放置一根引流管负压引流,二次手术止血要点颈部血肿清除，可以行颈丛麻醉,谢谢观看！,谢谢观看！,