单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6/14/2014,#,晚期结直肠癌中医治疗研究与思考,中国中医科学院西苑医院肿瘤,杨宇飞 吴显文,2014-05-24,晚期结直肠癌中医治疗研究与思考中国中医科学院西苑医院肿瘤,1,我国结直肠癌发病率：,29.07/10,万,男性：,31.51/10,万,女性：,26.60/10,万,全部恶性肿瘤发病率,10.62%,第,3,位,10.37% / 10.95%,第,4,位,/,第,3,位,中国结直肠癌流行病学现状,陈万青,张思维,曾红梅，等中国,2010,年恶性肿瘤发病与死亡,.,中国肿瘤,. 2014;23(1):1-10,我国结直肠癌发病率：29.07/10万男性：31.51/,2,中国结直肠癌流行病学现状,男性高于女性,城市高于农村,结肠癌（,10.77,10,万）高于直肠癌（,9.33,10,万）,发病率增长,38.56,死亡率增长,15.30,1988-2002,年结直肠癌发病率与死亡率,张思维,雷正龙,李光琳,等,.,中国肿瘤登记地区,2005,年发病死亡资料分析,.,中国肿瘤,.2009;(12):973-979,中国结直肠癌流行病学现状男性高于女性城市高于农村结肠癌,3,晚期结直肠癌,治疗,西医综合治疗,姑息手术,姑息化疗,姑息放疗,靶向治疗,局部治疗等,中医综合治疗,辩证论治 汤药 中成药,中药静点,熏蒸 外敷腧穴 针灸,食疗 气功 音乐,局部治疗等,4,晚期结直肠癌治疗西医综合治疗 姑息手术姑息化疗姑息放疗,西医结直肠癌治疗现状,Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised TN categorization for colon cancer,based on nationalsurvivaloutcomes data. Joural of Clinical Oncology.2010;28:264,271,西医结直肠癌治疗现状Gunderson LL,5,NCCN2013,转移瘤不可切除,西医疗效,化疗后,总疗效,OS,：,16.7-19.5,月,KRAS,野生型,再联合靶向,OS,：,22.8-23.5,月,荟萃分析,-KRAS,基因野生型,患者,西妥昔单抗,+,FOLFOX,，,OS,：,22.8,月，较单纯化疗,18.5,月，无统计学意义,+,FOLFIRI,，,OS,：,23.5,，较单纯化疗,20.0,月，有统计学意义,NCCN,肿瘤学临床实践指南,2013,年第,4,版,NCCN2013转移瘤不可切除西医疗,6,分组,临床表现,治疗目标,治疗强度,0,明确可,R0,切除的肝和,/,或肺转移,治愈，降低复发风险,无或中度,(FOLFOX),1,不可,R0,切除的仅肝和,/,或肺转移,可：,诱导化疗后变为可切除,其他部分转移有限,/,局限，如局部区域淋巴结,以及可接受大手术,(,生理年龄、心肺功能,),以及强化化疗,肿瘤缩小最大化,起始选择最为有效的联合方案,2,多处转移,/,部位,且有：,快速进展和,/,或,肿瘤相关症状,/,快速恶化风险和,合并疾病，可接受强化治疗,尽快获得临床相关的肿瘤缩小,至少获得进展性疾病的控制,起始有效联合方案：至少两药,3,多处转移,/,部位,且有：,不可切除,和,/,或无主要症状或快速进展风险,和,/,或严重合并疾病,(,以后也无法接受手术和,/,或如第,1+2,组患者的强化全身治疗,),抑制进一步进展,肿瘤缩小较不相关,低毒性最为相关,基于疾病特征和患者对毒性与疗效的意愿选择治疗：,观察等待,(,特别情况,),序贯：起始可选择,单药，或,低毒性的两药,特别情况下可选择三药联合,ESMO,指南：患者分组治疗,分组临床表现治疗目标治疗强度0明确可R0切除的肝和/或肺转移,7,治疗的目的？,治病,尽可能减少肿瘤负荷，提高缓解率、治愈率,关注无病生存期,DFS,等,活着,尽可能延长生存时间,关注总生存期,OS,等,活得好,尽可能改善生存质量,关注,QOL,、,KPS,、,PRO,等,8,治疗的目的？治病尽可能减少肿瘤负荷，提高缓解率、治愈率关注无,临床上,不适合,NCCN,指引,西医,罔效,我们怎么办？,经济不支持,不耐受西医,我们怎么办？,临床上不适合NCCN西医我们怎么办？经济不支持不耐受西医我们,9,中医治疗方式,门诊为主,1-3,月调方,辩证为主,脾肾为本，扶正为主，兼顾祛邪,根据辩证湿毒瘀加减祛邪药,半枝莲、蛇舌草、土茯苓、红豆杉、蛇莓、蛇六谷、苦参、八月札、红藤、石上柏、鬼箭羽、草河车等,中成药：华蟾素片、复方斑蝥胶囊、 西黄丸、安替可胶囊、威麦宁胶囊等,住院为辅,每年,4-6,次，每次小于,17,天,中医综合治疗（加静脉点滴、音疗食疗足浴针灸等）,疗效评估,中医主症,生活质量,免疫功能,瘤体大小,调整治疗方案,中医治疗方式门诊为主1-3月调方辩证为主脾肾为本，扶正为主，,10,结直肠癌病因病机 的探讨,灵枢,水胀,肠覃为“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生”,难经,积者，阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳浮而动。,灵枢,百病始生,积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。,结直肠癌病因病机 的探讨灵枢水胀难经积者，阴气也，,11,结直肠癌病因病机 的探讨,肠道局部,阳虚,阳失其所,阴毒内结,阳气不达,失于气化,气血津液,凝结成积,形成,肠癌,饮食因素,感受外邪,先天因素,情志因素,手术之后,气血亏虚,放化疗后,气阴两虚,结直肠癌病因病机 的探讨肠道局部阳气不达形成饮食因素感受外邪,12,结直肠癌病机探讨,本虚,肾,脾,肝,标实,瘀,毒,湿,结直肠癌病机探讨本虚肾脾肝标实瘀毒湿,13,结直肠癌中医治疗策略探讨,治病,求其本,疏肝,健脾补肾,通阳,温下法,辨病与辨证相结合,化湿解毒,活血化瘀,软坚散结,结直肠癌中医治疗策略探讨治病疏肝通阳辨病与辨证相结合化湿解毒,14,中医常用综合治疗策略,中医常用综合治疗策略,15,中国中医科学院,西苑医院,Xiyuan Hospital CACMS,A,患者化疗创造再次手术机会。,30% 5,年生存率。,B,期患者已不可能治愈，治疗总目标是延长生存期，提高生活质量。根据体能状况给予中西医结合治疗或中医综合治疗。,对于,KPS,评分大于,60,分的病人，中西医结合治疗：化疗、姑息性放疗加中医综合治疗对于,KPS,评分小于,60,分的病人，单纯中医综合治疗。,有头颅转移、骨转移、腹腔淋巴结转移或局部不能手术的直肠癌，可予姑息性放疗。,晚期结直肠癌治疗策略,中国中医科学院A患者化疗创造再次手术机会。30% 5年生存,16,化疗期间中医治疗方法,远期目标（增效）：,化疗顺利通过率，不产生耐药,近期目标（减毒）：,消化道反应在,度以内；体重减轻不能超过,2,公斤；骨髓抑制在,度以内；不发生感冒或发热。,化疗期间中医治疗方法远期目标（增效）：,17,化疗第一部曲,第一周第一方目的,;,消化道反应小于,度,消化道反应持续时间缩短,辨病治疗,辨疾病不同阶段治疗,治以和胃降逆，健脾止呕为法,方用六君连苏汤,化疗第一部曲第一周第一方目的;,18,六君连苏汤,太子参,30,克、炒白术,10,克、淡茯苓,10,克、炙甘草,6,克、,姜半夏,10,克、广陈皮,10,克、乌梅,6,克、 缩砂仁,6,克、,广木香,6,克、 鸡内金,15,克、焦三仙各,10,，炒谷芽,10,黄连,3-6,克、紫苏梗,10,克、 姜竹茹,10,克,六君连苏汤 太子参30克、炒白术10克、淡茯苓10克、炙甘草,19,化疗期间加用中药第二部曲,化疗第二周第二方,目的,:,骨髓抑制在,度以内,此期化疗药物主要损伤骨髓功能，出现白细胞下降，血小板下降，或者贫血等症状，患者可感双腿乏力，疲劳。,中医辨证论治属脾肾气虚，治以健脾益肾为法。应用芪君补菟汤可使患者骨髓抑制明显减轻，如再加用足三里穴位注射中药，一半以上患者不用应用升白细胞西药，大大减少了住院费用 。,化疗期间加用中药第二部曲化疗第二周第二方,20,芪君补菟汤,生黄芪,30,克 全当归,10,克,太子参,30,克 炒白术,10,克,淡茯苓,10,克 炙甘草,6,克,川芎,6,克 杭白芍,10,克,阿胶,10,克 熟地,10,克,补骨脂,10,克 菟丝子,10,克,女贞子,15,克 旱莲草,15,克,芪君补菟汤,21,化疗期间加用中药第三部曲,化疗中任何时间出现感冒症状或发热马上换用第三方,多数是因为骨髓抑制期合并感染，必须马上停用补药以防引邪入里，及时换用第三方；,化疗期间加用中药第三部曲,22,银翘桑菊汤,金银花,10g,连翘,10g,桑叶,10g,菊花,10g,葛根,10g,板蓝根,10g,白芷,6g,辛夷,6g,薄荷,6g,荆芥,6g,防风,6g,桔梗,6g,杏仁,10g,生石膏,30g,知母,6g,柴胡,10g,黄芩,10g,银翘桑菊汤,23,放疗期间中医治疗,放射性肠炎,急性期或合并感染期：葛根芩连汤加减，半夏泻心汤加减,慢性期：六味地黄汤加减，四神丸加减,放射性膀胱炎,急性期：八正汤加减,慢性期：六味地黄汤加减,放疗期间中医治疗放射性肠炎,24,中医治疗注重？,中医治疗注重？,25,突出中医特色,提出中医综合治疗理念和模式,每个患者入院都能接受中医综合治疗,突出中医特色提出中医综合治疗理念和模式,26,中医综合治疗模式,口服辨证论治汤药和中成药、静脉点滴中药制剂、外用中药制剂、针灸、中医音乐治疗、中医食疗、中医足浴等，,中医综合治疗模式口服辨证论治汤药和中成药、静脉点滴中药,27,中医综合治疗的必要性与优势,我们多年来的临床实践及相关研究表明，不适合化疗和放疗的晚期老年肿瘤患者最适合中医综合治疗,带瘤长生存是治疗目标。适合放化疗的老年者,中西医结合可提高患者耐受性,老年患者非常有必要针对具体情况，采取“个体化治疗”措施，中医治病提倡“三因制宜”，恰恰是个体化治疗的典范。,基于“整体观念”与“辨证论治”的中医综合治疗与个体化治疗是针对老年肿瘤的两把利刃,！,中医综合治疗的必要性与优势我们多年来的临床实践及相关研究表明,28,结直肠癌,综合治疗,靶向,治疗,放疗,化疗,手术,不良反应,生活质量,生存期,中医,治疗,实现,中医药对结直肠癌的全程干预,使中医综合治疗真正成为结直肠癌综合治疗的重要的不可或缺的组成部分。结直肠癌多学科综合治疗模式,中有中医师参与，,临床指引中有中医药治疗内容。,结直肠癌 靶向放疗 化疗手术不良反应生活质量生存期 中医治,29,中医治疗更加重视证据的重要性,增效减毒,维持治疗,抗转移复发,延长生存期,证据,结直肠癌,中医治疗,中医治疗更加重视证据的重要性增效减毒抗转移复发延长生存期证据,30,全国,26,家医院参与,纳入,1044,例病例（前瞻,464,、回顾,580,）,进行诊疗规范、验证方案、临床路径研究,建成起多方位信息交互的平台,研 究,全国26家医院参与纳入1044例病例（前瞻464、回顾580,31,无瘤状态的中医辨证论治汤药：,本虚,气血两虚为主，占,27.41%,；,标实,痰湿瘀滞证为主，占,17.04%,。,有瘤状态中医辨证论治汤药,： 本虚,脾虚血亏为主、占,33.51%,；本虚,脾虚下陷为主、占,19.44%,；标实,瘀毒内结为主，占,12.47%,。,化疗期间中医辨证论治汤药：,脾胃虚弱,-,胃气上逆为主，占,48.97%,。,放疗期间中医辨证论治汤药：,脾胃虚弱,-,放射性直肠炎，占,35.29%,；大肠湿热,-,放射性直肠炎为主，占,29.41%,。,围手术期间中医辨证论治汤药：,术后胃肠道功能减低，脾虚湿困为主，占,84.62%,。,晚期结直肠癌回顾性研究,无瘤状态的中医辨证论治汤药：本虚气血两虚为主，占27.4,32,静脉扶正,中成药,参麦注射液,29.69%,参芪扶正,注射液,20.83%,生脉注射液,15.63%,静脉祛邪,中成药,复方苦参,注射液,39.03%,华蟾素,注射液,32.91%,静脉祛邪扶正并举中成药,艾迪注射液,45.92%,康艾注射液,28.76%,口服中成药,复方斑蝥,胶囊,25.22%,华蟾素片,10.87%,晚期结直肠癌回顾性研究,静脉扶正中成药参麦注射液29.69%参芪扶正注射液2,33,中西医结合的模式也在疗效上得到了肯定,肿瘤控制率的比例达到,74.3%,（肿瘤控制指达到,CR,、,PR,、,SD,），其中（,CR+PR,）占,16.3%,在体能状态评分中，好转和稳定的达到,85.9%,，其中好转的达到,20.6%,体重评定保持稳定和好转的比例达到,91%,，其中好转的有,28%,晚期结直肠癌前瞻性研究,中西医结合的模式也在疗效上得到了肯定肿瘤控制率的比例达到74,34,中医药治疗晚期结直肠癌中位生存期和生活质量的随机对照研究,治疗组：,n=18,西医常规治疗,+,祛邪胶囊,对照组：,n=19,西医常规治疗,随机,中医药治疗晚期结直肠癌中位生存期和生活质量的随机对照研究治疗,35,治疗前后生活质量及,KPS,评分比较差异有统计学意义（,P0.05,）,中医药治疗晚期结直肠癌中位生存期和生活质量的随机对照研究,治疗前后生活质量及KPS评分比较差异有统计学意义（P0.0,36,晚期肿瘤单纯中医治疗,优势人群选择,?,晚期肿瘤单纯中医治疗优势人群选择?,37,结直肠癌,西医治疗,优劣势人群,优势人群,劣势人群,70,岁,经济富裕,经济较差,合并病少,合并病多,能耐受更强放化疗,不能耐受更强放化疗,能接受,2,次手术,不能接受,2,次手术,意愿接受放化疗,不意愿接受放化疗,结直肠癌西医治疗优劣势人群 优势人群 劣势人,38,结直肠癌中医治疗优势人群特点,经济条件差,不愿化放疗,体质差,合并病多,结直肠癌中医治疗优势人群特点经济条件差不愿化放疗体质差合并病,39,晚期肿瘤中西治疗选择,中医劣势人群,疾病进展、瘤负荷重,KRAS,野生型,西医治疗,中医优势人群,疾病进展、症状杂,高龄、,KPS,低,中医治疗,晚期肿瘤中西治疗选择中医劣势人群疾病进展、瘤负荷重西医治疗中,40,疗效评价,?,疗效评价 ?,41,中医治疗肿瘤的疗效评价关键点,疗效,评价,生存期,生活质量,经济实惠,症状,改善,免疫学指标,？,中医治疗肿瘤的疗效评价关键点疗效生存期生活质量经济实惠症状,42,中医治疗方法,辨证论治：根据四诊资料辨清疾病的特点和邪正关系，概括为某种“证型”，确定治疗原则和具体治疗方法，推崇脏腑辨证,辨病论治：抓住某一疾病病机特点，或根据疾病发生发展过程中某一阶段特殊性而制定的治疗方法。,辨证？辨病？,中医治疗方法辨证论治：根据四诊资料辨清疾病的特点和邪正关系，,43,一组典型病例分享,我们学到了什么？,一组典型病例分享我们学到了什么？,44,45,病例号,姓名,性,别,年龄,诊断,简要病情,末次门诊治疗时间,2013,年,10,月,KPS,变化,合并病,9952,朱某,女,68,升结肠,高分化腺癌，部分粘液腺癌,根治术后化疗后,1,年,9,月后肝转移放化疗后，（初诊,200904,）,开始中医治疗,4,年半,至今,60,-,80,2,型糖尿病,3252,王某,女,67,乙状结肠中分化腺癌；,卵巢转移,术后化疗后，可疑肝转移开始中医治疗,1,年半,至今，,病情稳定，未见进展（初诊,201105,）,60,-,80,肝硬化,2,型糖尿病,高血压,4358,辛某,男,65,直肠,溃疡型中分化腺癌,肝转移肝区术后,3,月复发，,开始中医治疗,2,年,5,月,存活至今（初诊,201006,）,70,-,80,乙肝,2543,丁某,男,68,结肠中分化腺癌,化疗,1,年后肺转移,肺转移,8,月后开始中医治疗,3,年,，,存活至今（初诊,201010,）,70,-,80,乙肝,结直肠癌肝肺转移后单纯中医治疗,45病例号姓名性年龄诊断 简要病情KPS变化合,朱某,期,肝转移放化疗后,4,年半，中医治疗,4,年半,存活至今,症状,证型,方药,疗效,1,化疗期间,口腔溃疡,乏力,舌暗，苔薄少，脉细弱,肺脾亏虚,痰瘀内阻,香砂六君汤加减,1,月后好转,2,化疗后，手足综合征,足部疱疹，手足麻,舌淡，苔少，舌边瘀斑，脉沉细。,气血不足,黄芪桂枝五物汤,半月后好转,3,化疗后口腔食管糜烂，,不能进食,舌嫩红，苔少，脉沉细,.,脾肾亏虚,四君子汤,+,二至丸,1,月后纳食佳,4,眠差便干，,腰膝酸，,舌红瘀斑，少苔，脉细弱,肝肾阴虚,瘀毒内阻,六味地黄汤加减红豆杉、半枝莲等,后期至今此方加减,朱某 期肝转移放化疗后4年半，中医治疗4年半存活至今症状证,46,王某,，,肝转移,，,中医治疗,1,年半,病情稳定，未见进展,症状,证型,方药,疗效,1,大便带血，色红，大便干，乏力,舌红苔微黄腻，脉滑,肺脾亏虚,痰热内阻,四君子汤,1,月后便血减少,2,乏力，心慌，腿酸软，轻度浮肿，大便干，,舌暗红，苔略黄，脉弦滑,脾虚胃强,痰热内阻,四君子汤,二陈汤加减,2,月后好转,3,口干，大便干，小便少，夜尿,3,次，舌红，苔薄,白,脉滑。,脾肾亏虚，瘀毒内阻,上方加肉苁蓉,1,月后好转,4,两胁不适，大便,2,次,/,行，大便好转，纳眠尚可，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。,肝郁脾虚,痰瘀内阻,上方加,柴胡枳壳芦根白茅根蛇舌草,蛇莓半枝莲,201310,住院评价稳定,王某，肝转移 ，中医治疗1年半病情稳定，未见进展症状证型方药,47,辛某,肝转移术后复发肺转移，中医治疗存活,2,年,5,月,症状,证型,方药,疗效,1,焦虑，纳眠差，大便困难，舌暗，苔略白腻，脉沉滑，,肝,胃不和,痰瘀内阻,六君子,汤,加减,红豆杉蛇舌草半枝莲蛇六谷,3,月后,纳眠好转,2,便秘,纳眠差，心情烦躁，口干，夜尿,1-2,次，舌红绛，脉滑，,肝肾阴虚瘀血内阻,六味地黄,汤加减,鬼箭羽石见穿三七粉等,3,月后便秘好转,3,大便偏干，,乏力、微咳,，口唇紫暗，舌暗红,少苔,，脉沉,细,，,肺胃阴虚,瘀热内阻,沙参麦冬和四君子汤加,蛇舌草,红豆杉,半枝莲,金荞麦等,3,月后主症好转,4,腹胀，便秘，腰背瘙痒，舌红，苔黄略腐，脉弦涩,肺胃气滞痰瘀内阻,四君子与泻白散加减,病情进展拒绝西医治疗,辛某 肝转移术后复发肺转移，中医治疗存活2年5月症状证型方药,48,2011 VS.2012,服用中药,1,年后 病灶缩小,2011 VS.2012 服用中药1年后 病灶缩小,49,丁某,化疗后,1,年肺转移，,肺转移后中医治疗,存活,3,年,至今，生活质量较好，,KPS,一直维持,80,症状,病机,方药,疗效,1,乏力，双腿酸软，口干，纳差，大便味重，成形，舌红，苔薄，脉细沉,脾肾亏虚,瘀毒内阻,四君子汤,+,沙参麦冬,+,二至丸,蛇舌草半枝莲,3,月后好转,2,腰酸，口干渴，纳眠可，大便成形，舌暗苔少干，脉沉弱,肺肾亏虚,上方,+,金荞麦、山慈菇、石上柏、鬼,箭,羽、胆南星、,3,月偶好转,3,手足麻木、,舌暗苔略白腻，脉滑,气 血不足,痰瘀内阻,黄芪桂枝五物汤,2,月后好转,4,无明显不适，,偶感,困倦乏力，腿酸软，纳眠可，舌暗苔略白腻，脉滑,肺脾亏虚，痰瘀内阻,四君子汤加减,待评价,丁某 化疗后1年肺转移，肺转移后中医治疗存活3年至今，生活,50,20102013,病灶进展,20102013病灶进展,51,上述病人共同点,年龄,中老年人,临床分期,晚期结直肠癌,体质,正虚为本 邪毒兼夹,意愿,自我需要中医治疗,合并病多,合并肝硬化、糖尿病、乙肝等,西医罔效,单纯西医治疗后进展,经济情况,工薪阶层、不富裕,病理分型,中高分化腺癌,52,上述病人共同点年龄中老年人临床分期晚期结直肠癌体质正虚为本,注重国际合作,注重临床研究,注重疗效评价,突出中医特色,将现代医学主要治疗手段与中医全方位结合,紧跟现代医学最新进展,我们的思考与努力,注重国际合作注重临床研究注重疗效评价突出中医特色将现代医学主,53,治癌心法,中医地位心有数，治癌病证当同辨,后天之本最要紧，阴阳虚实胃为先,先天禀赋不可求，时时顾护百症除,扶正祛邪有比例，七三六四不同时,瘤之属性当明辨，外热内寒湿毒瘀,治癌心法,54,谢谢,谢谢,55,