*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,精准医学时代基因检测,指导临床疾病诊疗,二沙检验科,熊玉娟,2016-3-29,基因检测相关背景和国家政策,2,检验科已开展的基因检测项目介绍,1,目 录,3,其他基因检测项目的临床应用,精准医疗,精准医学,个体化医学,2016,年度,“精准医学研究”,重点专项,高地行动计划,31611,工程,6,个科技创新品台,精准医学,个体化医学,精准医学的两个方面,CFDA监测网络收到药品不良反应/事件报告呈上升趋势,个体化治疗,传统治疗,基因检测的作用,经验型名医,技术型名医,截止,2014,年,3,月美国,FDA,已公布,100,余种,涉及药物基因组学内容的药品说明书,编号,Drug,Therapeutic Area,HUGO Symbol,1,Abacavir,Antivirals,HLA-B,2,Ado-Trastuzumab Emtansine,Oncology,ERBB2(HER2),3,Aripiprazole,Psychiatry,CYP2D6,4,Arsenic Trioxide,Oncology,PML/RAR,5,Atomoxetine,Psychiatry,CYP2D6,6,Atorvastatin,Metabolic and Endocrinology,LDL receptor,7,Azathioprine,Rheumatology,TPMT,8,Boceprevir,Antivirals,IL28B,9,Brentuximab Vedotin,Oncology,CD30,10,Busulfan,Oncology,Ph Chromosome,11,Capecitabine,Oncology,DPD,12,Carbamazepine,Neurology,HLA-B*1502,13,Carisoprodol,（,肌安宁）,Musculoskeletal,CYP2C19,14,Carvedilol,Cardiovascular,CYP2D6,15,Celecoxib,Analgesics,CYP2C9,16,Cetuximab(1),Oncology,EGFR,17,Cetuximab(2),Oncology,KRAS,18,Cevimeline,Dermatology and Dental,CYP2D6,19,Chlordiazepoxide and Amitriptyline,Psychiatry,CYP2D6,编号,Drug,Therapeutic Area,HUGO Symbol,107,Tetrabenazine,Neurology,CYP2D6,108,Thioguanine,Oncology,TPMT,109,Thioridazine,Psychiatry,CYP2D6,110,Ticagrelor,（替卡格雷）,Cardiovascular,CYP2C19,111,Tolterodine,Reproductive and Urologic,CYP2D6,112,Tositumomab,Oncology,CD20 antigen,113,Tramadol and Acetaminophen,Analgesics,CYP2D6,114,Trastuzumab,Oncology,ERBB2(HER2),115,Tretinoin,Oncology,PML/RAR,116,Trimipramine,Psychiatry,CYP2D6,117,Valproic Acid,Psychiatry,UCD(NAGS;CPS;ASS;OTC;ASL;ARG),118,Vemurafenib,Oncology,BRAF,119,Venlafaxine,Psychiatry,CYP2D6,120,Voriconazole,（,伏立康唑）,Antifungals,CYP2C19,121,Warfarin(1),Hematology,CYP2C9,122,Warfarin(2),Hematology,VKORC1,FDA,要求在药品说明书中注释的药物基因多态性,产品名称,临床用途,FDA,批准时间,申报企业,采用,技术,备注,P450,（,2D6,，,2C19,）基因型检测试剂盒,30,种药物的剂量确定,2005-01,Roche,基因芯片,样本须,PCR,扩增,UGT1A1,基因型检测试剂盒,“,依利替康,”,的适用人群,2005-08,Third Wave,Invader,样本须,PCR,扩增,细胞因子,F2,、,F5,及,MTHFR,基因型检测试剂盒,指导个体化抗凝治疗,2007-09,Nanosphere,基因芯片,采用信号放大，样本不需,PCR,CYP2C9,、,VKORC1,基因型检测试剂盒,指导长效抗凝药物华发林的使用剂量。,2007-09,Nanosphere,基因芯片,采用信号放大，样本不需,PCR,2008-01,Autogenomics,基因芯片,样本须,PCR,扩增,2008-04,PARAGONDX,基因芯片,样本须,PCR,扩增,2008-07,OSMETECH,电传感器,样本须,PCR,扩增,美国,FDA,批准的部分个体化用药基因型,检测产品一览表,http:/www.fda.gov/,基因,药物（具有相似剂量调整的药物）,CYP2C19,伏立康唑、,奥美拉唑,泮托拉唑,、,艾美拉唑,、,雷贝拉唑,、,地西泮,、,那非那韦,CYP2C9,塞来考昔,、,华法林,CYP2D6,阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、,他莫昔芬,、噻吗洛尔、氟西汀、,奥氮平,、西维美林、托特罗定、特比萘芬、；,曲马多,、氯氮平、阿立哌唑、,美托洛尔、普萘洛尔,、卡维地洛、普罗帕酮、硫利达嗪、普罗替林、可待因,DPYD,卡培他滨、氟尿嘧啶乳膏和外用液,G6PD,拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹,NAT,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺,TPMT,硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、,6-,巯基嘌呤,UGT1A1(*28),依立替康,(Irinotecan),VKORC1,华法林,药品说明书,FDA,确认的与基因多态性相关的药物,基因检测诊断试剂产品归为,类体外诊断试剂,用于病毒、细菌用药指导的基因检测,1,、拉米夫定用药指导的基因检测,2,、结核病用药指导的基因检测,3,、肠球菌耐万古霉素用药指导的基因检测,用于化学药物用药指导的基因检测,1,、,硝酸甘油,用药指导的基因检测,2,、,5-,氟尿嘧啶,用药指导的基因检测,P450,家族代谢酶基因的基因突变检测,包括,CYP2C9,、,CYP2C19,、,CYP2D6,、,CYP3A4,基因的突变检测等,2007年国家卫生部明确将个体化用药基因检测项目（包括本检测项目）列入临床检测目录，同时国家食品药品监督管理局也明确将,基因检测诊断试剂产品归为类体外诊断试剂,.,医疗机构临床检验项目目录（,2013,版）,2013,年,8,月发布,化学药物用药指导的基因检测,CYP2C19基因多态性检测,CYP2C9和VKORC1基因多态性检测,MTHFR（C677T）基因检测,CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1（1165GC）、AGTR1（1166AC）、ACE（I/D）检测,乙型肝炎耐药基因检测,结核分歧杆菌耐药基因检测,万古霉素耐药基因检测,耐甲氧西林葡萄球菌耐药基因检测,病原体用药指导的基因检测,五,.,临床分子生物学及细胞遗传学检验,1.,感染性疾病分子生物学检验,2,、疾病相关分子生物学及细胞遗传学检验,3,、肿瘤分子生物学检验,4,、用药指导的分子生物学检验,5,、其它,药物代谢酶和药物作用靶点,基因检测技术指南,(,试行,)(,2015,版,),检验科已开展的基因检测项目介绍,CYP2C19,基因检测指导氯吡格雷用药,ADP,受体,(P2RY12,ITGB3),ABCB1,调控,药物吸收分布,肝脏细胞色素,P450,代谢酶,(CYP3A4,CYP3A5,CYP2C19),Taken from Simon et al.NEJM 2009;360:363-75,氯吡格雷,CYP2C19,代谢活化,活性氯吡格雷,诺菲的波立维,深圳信立泰的泰嘉,乐普的新帅克,氯吡格雷反应存在多样性，低反应的发生率比较高,1,.J Intern Med,2002,252(3):233-238 4.Eur Heart J,2003,24:193,2,.Circulation,2003,107(23):2908-13 5.Circulation,2004,109:3171,3,.Thromb Haemost,2003,89(5):783-7,试验,n,病人,剂量,发生率,Jaremo,1,18,PCI,300/75,28%,Gurble,2,92,PCI,300/75,31-35%,Mueller,3,105,PCI,600/75,5-11%,Kesmarkey,4,226,CVD,75,31%,Matezky,5,60,AMI/PCI,300/75,25%,总计,501,5-35%,早期（,2002,至,2005,年间）临床研究报道，氯吡格雷低反应发生比例非常高：,2013,年临床药物基因组学实施联盟,(CPIC),氯吡格雷抗血小板治疗个体化用药基因型检测指南,2015,年发布,CYP2C19,基因检测,快代谢,(*1/*1)，,45%,中间代谢,(*1/*2、*1/*3)，,40%,慢代谢,(*2/*2、*2/*3、*3/*3)，,15%,氯吡格雷无效风险大大增加，易发生心血管事件；,优先考虑换用新药替格瑞洛（已在国内上市）或普拉格雷,PCI,术后联用其他抗血小板药物，如西洛他唑，或换用阿司匹林加西洛他唑方案。,高血栓风险病人可考虑增加剂量；,PCI,术后一定时间内使用双倍氯吡格雷剂量（,150mg/d),，之后改为,75mg/d,常规剂量；,或考虑使用阿司匹林加氯吡格雷双联疗法；,换用替格瑞洛或普拉格雷,CYP2C19,基因对氯吡格雷药效无影响；,ACS,及,PCI,术后使用常规氯吡格雷剂量（,75mg/d),CYP2C19,基因检测影响氯吡格雷用药方式,临床上常用的经由,CYP2C19,代谢的药物,质子泵抑制剂,抗抑郁药,抗癫痫类,其他,Omeprazeol,Fluoxetine,Imipramine,Valproic acid,Voriconazole,奥美拉唑,氟西汀（百忧解）,丙咪嗪,丙戊酸,伏立康唑（抗真菌药）,Lansoprazole,Citalopram,Moclobemide,Phenytoin,Progesterone,兰索拉唑,西酞普兰,吗氯贝胺,苯妥英,黄体酮（孕激素）,Pantoprazole,Escitalopram,Trimipramine,Phenobarbituone,Rifampicin,泮托拉唑,艾司西酞普兰,曲米帕明,苯巴比妥,利福平（抗菌药物）,Rabeprazole,Amitriptyline,Etizolam,Diazepam,Clopidogrel,雷贝拉唑,阿米替林,依替唑仑,安定,氯吡格雷,（抗血小板聚集抑制剂）,Clomiplamine,Nelfinavir,氯米帕明,那非那韦（抗,HIV,病毒）,Clobazam,Proguanil,氯巴占,氯胍（抗疟疾药）,Cyclophosphamide,环磷酰胺（抗肿瘤药）,CYP2C19,不同基因型相关药物反应,药物,给药,剂量,(mg),方,式,参数,患者,CYP2C19,的基因型（表现型）,*1/*1,（纯合快代谢）,*1/*2,*1/*3,（杂合快代谢）,*2/*2,*2/*3,*3/*3,（慢代谢）,参考,文献,奥美拉唑,40,S,AUC,1.1 mg,h/L,3.0 mg,h/L,8.2 mg,h/L,6,兰索拉唑,30,S,AUC,3.0 mg,h/L,5.2 mg,h/L