单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,雾化吸入在围手术期的应用,手术对呼吸系统的影响及其对策,雾化吸入治疗的作用及其影响因素,吸入激素在雾化吸入治疗中的作用,主要内容,患者陈某，因,“,摔伤致头部外伤后昏迷,2,小时余,”,入院。查,CT,示颅内出血，转我院进一步就诊。急诊行头颅,CT,复查提示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶多发血肿，占位效应明显伴脑中线左偏，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，遂以,“,重型颅脑损伤,”,收入我院治疗。,既往史：否认高血压史，糖尿病史，否认肝炎。,查体：,T,：,37,，,P,；,80,次,/,分，,R30,次,/,分，,BP,：,179/101mmHg.,拟行手术：血肿清除加去骨瓣减压术,拟行麻醉：气管插管静吸复合麻醉,术后给予气管切开护理：雾化吸入布地奈德,2mg+,沐舒坦,Q8H,气管粘膜糜烂,肺膨胀不全,麻醉药,高浓度氧,气管插管,机械通气,气道粘膜,机械性损伤,导致呼吸屏障破坏,胸腔内负压消失,生理无效腔和分流,增加,减弱肺血管,收缩反应,抑制呼吸功能,全身麻醉对气道的影响,麻醉时间,3,小时，术后肺部并发症明显增加,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志,1994,，,14,（,1,）,手术麻醉对肺功能的影响,气管内麻醉对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志,1994,，,14,（,1,）,吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势,雾化吸入,气雾剂,气雾剂,+,储雾罐,雾化吸入治疗的肺内沉积高,让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率,ICS,作用途径,基因（经典）途径,非基因（非经典）途径,ICS,快速起效的分子生物学机制,糖皮质激素(,GCS),的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+,GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子,诱导型一氧化氮合成酶,环氧酶2(,COX-2),磷脂酶,A,2,NK,2,-,受体,内皮素-1,脂皮素-1,-受体,内核酶,中性肽链内切酶,GCS,GRE,糖皮质激素反应分子,Barnes PJ.Am Rev Respir Dis 1990,.,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6,Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93,“,足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097,KD 97150KD,数 量 75%90%10%25%,解离常数*19.5,nM 239nM,*S catchard,分析，地塞米松,*解离常数,(,KD),：,最大效应一半时的剂量;1/,KD,：,亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：,吸入糖皮质激素,+,支气管扩张剂,传统的雾化吸入治疗方法,雾化吸入,地塞米松,庆大霉素,糜蛋白酶,/,氨溴索,曲霉,支气管,肺泡,肺实质,肺血管,肺梗死,吸入,纤毛运动,COPD,吸烟,感染,激素,Th1/Th2,+,AM,吞噬,曲霉孢子,肿胀,杀死曲霉,清除,ROS,中性粒细胞,ROS,溶酶,NK,细胞,内源性肺,免疫功能,抑制,Guinea J et al.Clin Microbiol Infect.2010:870,全身激素增加,COPD,合并,IPA,的机制,BUD,（,4mgtidx48-72h,）与全身激素,(40mg/d 9-11,天比较疗效相似,0.8,0.4,0,-0.4,-0.8,-1.2,-1.6,FEV1,咳嗽 喘息 呼吸困难,B P,B P,B P,B P,24h,48h,BioDrugs 2000 Oct;14(4):247-254,雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，,而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,三组患者治疗前后的血糖,时间曲线,不推荐的雾化药物,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，,HAP,轴,抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,雾化吸入治疗的并发症和危险性,雾化注意事项,专用，避免污染和交叉感染,针对,受体激动剂，避免心律失常,原因：药液低渗,/,防腐剂,/,气雾温度低,/,过敏,碱性药物,/,高渗盐水,/,蒸馏水,/,油性制剂,6-8L/min,有加热作用，破坏布地奈德和酶,/,蛋白等,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制,吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势,雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳,治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令舒）联合吸入支气管扩张剂,不是所有静脉用药物都能够雾化吸入,小结,谢谢！,