单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,最新毛细血管渗漏综合征治疗进展,最新毛细血管渗漏综合征治疗进展,一、概念,一般认为它是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管内渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、有效血容量急剧下降、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。,一、概念一般认为它是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆,二、临床表现,主要为全身性水肿，初期以眼结膜、四肢、躯干为主；晚期以内脏器官水肿为主；,CLS,的严重后果是肺泡水肿，气体交换受限，组织缺氧，进一步加重毛细血管损伤，最终导致,MODS,。,二、临床表现 主要为全身性水肿，初期以眼结膜、,二、临床表现,CLS,最典型的临床症状是全身组织水肿，水肿,首先出现在皮下组织疏松处，以眼球结膜出现最,早，然后面颈部出现水肿，以后躯干和肢体才显,现，并逐渐加重，同时伴有胸腔积液、腹腔积液、,和心包积液等浆膜腔积液。,严重时出现脏器水肿，水肿的脏器功能下降。,肺水肿弥散功能下降，出现呼吸衰竭；心肌水肿,，出现心衰；肾脏水肿，出现排尿困难。,二、临床表现 CLS最典型的临床症状是全身组织水肿，水,三、临床分期,1,、渗漏前期：,该阶段主要指创伤或休克救治早期，为了维持循环稳定而大量输血输液的过程。此期病人最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补充血容量常难以维持基本生命体征。,三、临床分期1、渗漏前期：,三、临床分期,2,、渗漏期：,由于毛细血管膜通透性改变，淋巴回流受阻，使大量液体存留于组织间隙，从而使血容量缺乏更加严重，临床表现为持续发展的低血压，尿量减少，以及由头面部、颈、四肢至躯干迅速形成的全身性肿胀。严重时常伴肺、脑、等脏器水肿的症状。也可伴胸腔积液、腹水和心包积液。,三、临床分期2、渗漏期：,三、临床分期,3,、恢复期：,由于细胞膜电位的恢复以及钠泵功能的再建，液体由间质间隙回到血管间隙，病人表现为循环趋于稳定，只需少量的输液即可维持血压，脉压增大，尿量明显增加。有些病人可能出现短暂的高血压症状或心、肺功能不全。,三、临床分期3、恢复期：,四、病因,引起,CLS,的病因，常见有创伤、脓毒症、,DIC,、,体外循环术后及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺,损伤或,ARDS,、烧伤、重症胰腺炎。,临床最常见的是脓毒症，在,ICU,中，发生,CLS,大多数系脓毒症所致，在内毒素及炎症介质的作,用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。,四、病因 引起CLS的病因，常见有创伤、脓毒症、DIC,五、发病机制,1,、毛细血管静水压增加,（细胞外液容量增多、毛细血管扩张）,2,、毛细血管通透性增加,3,、血浆胶体渗透压降低,（创面渗出、血液稀释、渗漏至组织间隙）,4,、淋巴回流受阻,五、发病机制1、毛细血管静水压增加,六、诊断,目前诊断,CLS,主要根据存在的诱发因素、临床,表现及实验室检查，如存在引起,SIRS,或脓毒症,的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均,降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症、补充,小分子晶体物质后水肿更加严重等，可临床诊断,CLS,。,此外还可进行：,1,、组织间隙压力测定,2,、间质液成分分析,六、诊断 目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床,七、治疗,1,、祛除诱因，积极治疗原发病，器官功能支持,2,、改善低氧血症，提高免疫功能,3,、维持有效循环血量,4,、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度,5,、连续性血液净化,(CBP),七、治疗1、祛除诱因，积极治疗原发病，器官功能支持,1,、祛除诱因，积极治疗原发病,引起,CLS,的病因较多，最为常见的有脓毒症、体外循环心脏术后、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、重症急性胰腺炎（,SAP,）、多发创伤及急性肺损伤（,ALI,）等。,患者原发病未能有效控制，内环境紊乱，或病程中出现一些并发症而使病情加重是,CLS,的易患因素。,1、祛除诱因，积极治疗原发病 引起CLS的病因较多，最为常见,1,、祛除诱因，积极治疗原发病,在治疗,CLS,的同时，应从根本上祛除诱发病因，减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏的发生,同时开放静脉通道，监测生命体征、中心静脉压、血气分析等，观察补液情况及病情变化,若存在肾功能损伤，应监测尿量；有条件者应检测肌肉间压力，防止并发,筋膜间隔综合征,。,1、祛除诱因，积极治疗原发病在治疗CLS的同时，应从根本上祛,1,、祛除诱因，积极治疗原发病,筋膜间隔综合征,系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,症状：疼痛及活动障碍为主要症状,体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉是本病重要体征。肢体肿胀是最早体征，皮肤肿胀明显，常起水疱。,1、祛除诱因，积极治疗原发病筋膜间隔综合征,2,、改善低氧血症，提高免疫功能,CLS,在肺部主要引起肺间质渗出、水肿，使肺,顺应性降低，引起气体交换障碍，导致低氧血症。,CLS,在肺部表现为与,ARDS,相似的病理过程，,均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺,顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度以保证组,织供氧。,2、改善低氧血症，提高免疫功能 CLS在肺部主要引起肺,2,、改善低氧血症，提高免疫功能,若发生严重低氧血症，为避免组织器官因缺,氧而诱发器官功能衰竭，可行机械通气。机械通,气策略与,ARDS,时一致，增加呼气末正压，延长,吸气时间。,静脉注射免疫球蛋白治疗急性期,CLS,有明显,效果，预防性给药可减少发病率，提高患者的,生存率。,2、改善低氧血症，提高免疫功能 若发生严重低氧血症,3,、维持有效循环血量,由于毛细血管内皮损伤，血管通透性增加，血,管内大量血浆小分子蛋白、液体渗漏至组织间隙,，导致血浆胶体渗透压下降，有效循环血量减少,出现低血压、低血容量休克。,因此，补液纠正休克引起的组织低灌注、提高,血浆胶体渗透压、维持重要器官供氧极为重要。,3、维持有效循环血量 由于毛细血管内皮损伤，血管通透性,3,、维持有效循环血量,临床常用的扩容液体有胶体液和晶体液两大类。,胶体扩容液包括：天然血浆制品和人工血浆代用,品。前者主要是白蛋白，后者常用的有右旋糖酐,、明胶和羟乙基淀粉；,晶体扩容液有：乳酸林格液等,3、维持有效循环血量临床常用的扩容液体有胶体液和晶体液两大类,3.1,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉，是临床常用的代血浆扩容液。羟,乙基淀粉溶液（万汶）是中分子物质，对凝血功,能影响小，扩容稳定，存留时间适当，不会造成,血浆蓄积，并可改善组织氧合，防止毛细血管渗,漏，减少炎症反应。在,CLS,中用于提高和保持血,浆渗透压的应用较多。,3.1 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉，是临床常用的代血浆扩容,3.1,羟乙基淀粉,欧洲危重病协会在,2012,年发表的危重病患者,胶体应用共识中提出，不推荐羟乙基淀粉在具有,发生急性肾损害风险的患者中使用。,因此在,CLS,患者出现急性肾损害时不应使用。,3.1 羟乙基淀粉 欧洲危重病协会在2012年发表的危,3.2,白蛋白,对于白蛋白在,CLS,中的应用，目前有两种观点：,1,、由于分子质量较小的白蛋白可渗透到组织间,隙，使组织间隙胶体渗透压增高，导致更多的水,分积聚，故目前多数学者不提倡,CLS,使用白蛋白,扩容。,3.2 白蛋白对于白蛋白在CLS中的应用，目前有两种观点：,3.2,白蛋白,有研究发现，使用白蛋白与否，对患者的病死,率并无明显影响；,Wikes,和,Navickis,分析发现，输入过多的白蛋,白并未明显提高患者存活率，并且可能降低患者,存活率，故临床应慎用白蛋白。,3.2 白蛋白,3.2,白蛋白,2,、也有学者提倡在出现严重的毛细血管渗漏时,，应该首先积极补充白蛋白，随后再适当输入人,工胶体，否则会造成蛋白浓度下降而渗出增加。,3.2 白蛋白2、也有学者提倡在出现严重的毛细血管渗漏时,3.2,白蛋白,有研究发现，采用放射性核素标记清蛋白，在,肺毛细血管渗漏开始应用清蛋白，尚存在蛋白外,渗，但随剂量加大，速度加快能起到很好的保护,作用。,有学者提出使用白蛋白联合速尿，可增加组,织间液回流，减轻组织水肿，联合抗炎、补液及,其他对症等治疗可减轻毛细血管渗漏。,3.2 白蛋白 有研究发现，采用放射性核素标记清蛋白，,3.3,天然血浆制品,输血可影响组织的携氧功能和重要器官的灌注,，若患者无贫血或凝血功能障碍，多不作为首选。,3.3 天然血浆制品 输血可影响组织的携氧功能和重要器,3.4,右旋糖苷、聚明胶肽,有研究将,CLS,治愈组和死亡组进行比较发现，,应用低分子右旋糖酐、聚明胶肽对患者的病死,率及治愈率差异无统计学意义。,由于这二者半衰期相对较短，扩容作用较弱，,可引起较多的不良反应，故目前临床应用较少。,3.4 右旋糖苷、聚明胶肽 有研究将CLS治愈组和死亡,3.5,晶体液,由于以下原因，晶体液常不推荐在,CLS,中使用。,1,、晶体液的分子质量较小，大量输注可稀释血,浆蛋白，降低胶体渗透压，导致液体外渗，加重,组织、细胞水肿；,2,、半衰期短，需要反复输注，补液量常常是失,液量的,46,倍；,3.5 晶体液由于以下原因，晶体液常不推荐在CLS中使用。,3.5,晶体液,3,、与晶体液相比，胶体液可能对血管内皮更有,保护作用，能减少机体对纤溶激活的抑制，从而,缓解休克状态下的高凝状态。,3.5 晶体液3、与晶体液相比，胶体液可能对血管内皮更有,晶体,5%GS,林格液,、,其它电解质,非常易渗漏到组织间隙,不作首选,天,然,胶,体,全血,红悬,血浆,白蛋白,也易渗漏到组织间隙，组织液胶,体渗透压增高，使更多的水分积聚,在组织间隙，少用,人工胶体,明胶，,右旋糖酐,也易渗漏到组织间隙，少用,羟乙基淀粉,不会渗漏，并可改善,CLS,，扩容效果可达,4-6H,，目前,首选,晶体5%GS天全血也易渗漏到组织间隙，组织液胶人工胶体明胶，,4,、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度,各种炎症介质、内毒素等介导的毛细血管内皮,损伤、血管内皮细胞收缩、细胞连续分离出现裂,隙及血管通透性增高，是毛细血管出现渗漏的根,本原因。,目前临床应用于改善毛细血管通透性的药物主,要有糖皮质激素、血必净注射液及,-受体激动,剂和磷酸二酯酶抑制酶抑制剂等。,4、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度 各种炎症介质、内,4.1,糖皮质激素,糖皮质激素属于类固醇激素，具有广泛的抑制,炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。使用相,当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎症介质介导,的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血,糖和相关的免疫抑制。,4.1 糖皮质激素 糖皮质激素属于类固醇激素，具有广泛,4.2,血必净注射液,血必净主要有效成分包括红花黄色素,A,、川芎,嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛，能降,低感染患者体内髓样细胞触发受体,-1,的表达，及,TNF-a,和,IL-6,的水平，较好的控制炎症反应。尤,其适合于感染诱发的,CLS,。,4.2 血必净注射液 血必净主要有效成分包括红花黄色素,4.3,-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂可以缓解,CLS频繁而严重的发作，常用于缓解期进行预防,性治疗，其作用机制主要是升高环磷酸腺苷,(cAMP)水平或抑制细胞内Rho激酶通路，减少血,管渗漏。,4.3-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂-受体激动剂和磷,5,、连续血液