单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十三章,利尿药,和脱水药,一、利尿药作用的生理学基础,尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。,（一）肾小球的滤过,第一节,利尿药,（二）肾小管和集合管的重吸收,1.,近曲小管：,65,70%Na,+,被重吸收,.,2.,髓袢升支粗段：,30,35%Na,+,被重吸收,水的再吸收，,NaCl,的再吸收依赖管腔膜,K,+,-Na,+,-2Cl,-,共同转运系统。,3,、远曲小管和集合管,:5,10%Na,+,被重吸收。,远曲小管近端在管腔膜,K,+,-Na,+,-2Cl,-,共同转运系统介导下重吸收原尿中,10%Na,+,。,65,70%Na,+,被重吸收,5,10%Na,+,被重吸收,乙酰唑胺,噻嗪类,螺内酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,肾小管各段功能和利尿药作用部位,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,30,35%Na,+,被重吸收,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,机 制,药 物,主要作用部位,分 类,螺内酯,氨苯喋啶,远曲小管及集合管,竞争醛固酮受体，间接地抑制,Na,+,-K,+,交换,直接抑制,Na,+,-K,+,交换,低效,利尿药,呋噻咪,布美他尼,依他尼酸,髓袢升枝粗段,皮质和髓质部,抑制,Na,+,-2Cl,-,-K,+,同向转运系统，抑制,Na,+,、,Cl,-,的重吸收,高效,利尿药,乙酰唑胺,近曲小管,抑制碳酸酐酶,留,K,+,利尿药,同高效利尿药,氢氯噻嗪,远曲小管近段,(,皮质部,),中效,利尿药,高效利尿药,(,袢利尿药,),呋噻咪、依他尼酸、布美他尼,呋噻咪（,Furosemide,，速尿）,【,药理作用,】,1.,利尿,作用,:,快、强、短。,作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部,抑制髓袢升支粗段,Na,+,-2Cl,-,-,K,+,共同转运体,（与,Cl,-,共同竞争该载体的,Cl,-,结合部位），使,Na,+,、,Cl,-,重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机制,2.,扩张血管：,（,1,）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。,（,2,）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,【,临床应用,】,严重水肿（心、肝、肾）,急性肺水肿和脑水肿：,急慢性肾功能衰竭,扩张肾血管,肾血流,尿量,冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死,加速毒物排出（药物中毒）,高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制,Ca,2+,的重吸收,降低血钾和血钙。,心性水肿,：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药,和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。,肾性水肿,：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效；,慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。,肝性水肿,：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容,量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先,用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。,【,不良反应,】,1.,水与电解质紊乱,：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。,2.,耳毒性,：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。,应避免与对,听神经有损害的,氨基甙类抗生素,合用。,3.,胃肠道反应,：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。,4.,高尿酸血症,：,与体内尿酸竞争排泄系统,。,5.,过敏反应,：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。,偶致骨髓抑制,。,中效利尿药,氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪,氢氯噻嗪,（双氢克尿噻）,【,药理作用,】,1.,利尿作用：温和、持久。,作用部位：远曲小管近段,作用机制,抑制远曲小管近段的,Na,+,-Cl,-,共同转运体,，使,Na,+,、,Cl,-,重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,2.,抗利尿作用,机制：,因其排,Na,、,Cl,，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.,降压作用,用药初期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠减少钠钙交换，使血管扩张而降压。,【,临床用途,】,1.,各种轻、中度水肿,：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。,2.,高血压,：与其他降压药合用。,3.,尿崩症,：轻症效果好，重症疗效差。,【,不良反应,】,1.,电解质紊乱,低血钾、低血镁、低氯血症等。,2.,代谢异常（三高）,血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用,G.S,减少血糖，糖尿病患者应慎用。,高脂血症。,TG,、,LDL,，,HDL,，高脂血症患者不宜使用。,高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.,偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,低效利尿药,螺内酯,氨苯喋啶,部位,远曲小管和集合管 远曲小管和集合管,机制,竞争,对抗醛固酮 抑制,Na,+,-K,+,交换,特点,作用弱，起效慢，维持时间长,用途,醛固酮增多的顽固性水肿,各种轻度水肿,如肝硬化和肾病综合症水肿,乙酰唑胺,作用于近曲小管，,抑制碳酸酐酶,，使,Na,+,、,H,+,交换减少，产生弱的利尿作用。,目前很少用于利尿，因可使眼内压降低，,主要用于治疗青光眼和脑水肿。,常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等。,脱水药指能提高血浆和肾小管液渗透压而使组织脱水的药物。,特点,：,i.V,后迅速提高血浆渗透压。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节,脱水药,甘露醇,(,20%,的高渗水溶液,),【,药理作用,】,1.,脱水作用,：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。,静滴后,20min,，颅内压显著下降，持续,6,8 h,。,口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.,渗透利尿作用,【,临床应用,】,1.,脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药。,2.,预防急性肾功能衰竭,【,不良反应,】,注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【,禁忌症,】,慢性心功能不全者,(,因增加循环血容量而加重心负,);,活动性颅内出血者。,要求,掌握,利尿药的分类；呋噻米、氢氯噻嗪的作用、作用机制、临床应用、不良反应,。,熟悉,螺内酯的作用、临床应用及不良反应。,了解,尿液的形成与药物的利尿作用环节；脱水药甘露醇、山梨醇的临床应用。,