单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三章,继发性肾病,第一节,狼疮肾炎,第二节 糖尿病肾病,第三节 血管炎肾损害,第四节 高尿酸肾损害,重点难点,熟悉,了解,掌握,狼疮肾炎分型与治疗、血管炎肾损害病理特点、诊断及治疗、糖尿病,肾病分期、高尿酸肾损害临床特点及治疗,继发性,肾病发病机制,继发性肾病预后,狼疮肾炎,第一节,免疫复合物形成与沉积是引起狼疮性肾炎的主要机制,循环中抗,dsDNA,等自身抗体与相应抗原结合形成免疫复合物后，沉积于肾小球,或循环中抗,dsDNA,抗体直接与沉积于肾脏的抗原相结合,或循环中自身抗体与肾小球内在抗原结合形成原位免疫复合物,沉积的免疫复合物激活补体，引起炎性细胞浸润、凝血因子活化及炎症介质释放，导致肾脏损伤,内科学（第九版）,发病机制,病理,狼疮肾炎免疫荧光呈现“满堂亮”,内科学（第九版）,病理,病理分型,病理表现,型,系膜轻微病变性狼疮性肾炎，光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积,型,系膜增生性狼疮性肾炎，系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积,型,局灶性狼疮性肾炎（累及,50,%,肾小球,）。（,A,）：活动性病变；（,A/C,）：活动性伴慢性病变；（,C,）：慢性病变,型,弥漫性狼疮性肾炎（累及,50,肾小球）。,S,：节段性病变（累及,50,肾小球毛细血管袢）；,G,：球性病变（累及,50,肾小球毛细血管袢）,型,膜性狼疮性肾炎，可以合并发生,型或,型，也可伴有终末期硬化性狼疮性肾炎,型,终末期硬化性狼疮性肾炎，,90,肾小球呈球性硬化,2003,年国际肾脏病协会（,ISN,）及肾脏病理学会工作组（,RPS,）,对,狼疮性肾炎的病理分型,内科学（第九版）,狼疮性肾炎的肾脏表现差异大，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿，或表现为高血压、肾病综合征、急性肾炎综合征等。病情可逐渐进展为慢性肾脏病，晚期发生尿毒症,实验室和其他检查,尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、某些自身抗体滴度与狼疮性肾炎的活动和缓解密切相关,临床表现,内科学（第九版）,诊断：,在,SLE,基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（,0.5g/d,，或,+,）、血尿或管型尿（可为红细胞或颗粒管型等），则可诊断为狼疮性肾炎,鉴别诊断：,狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病，通过检查有无多系统、多器官受累表现，血清,ANA,、抗,dsDNA,抗体、抗,Sm,抗体阳性等可资鉴别,诊断和鉴别诊断,内科学（第九版）,型或型：尿蛋白,3g/d,，根据肾外表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；尿蛋白,3g/d,，糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗，同微小病变肾病,型或,型,无临床和严重组织学病变活动的型,病人,，可给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）环磷酰胺,弥漫增殖性（,型）和严重局灶增殖性（,型）狼疮肾炎则应给予积极的免疫抑制治疗,治疗,内科学（第九版）,型或,型,活动者应先给予诱导疗法，待病情稳定后转入维持治疗。诱导治疗一般为泼尼松,1mg/,（,kgd,）,，,疗程,4,6,周,，以控制炎症反应，此后逐渐减量，直至,5,10mg/d,维持；同时合用免疫抑制治疗，如环磷酰胺静脉疗法（每月,0.5,1g/m,2,，共,6,次；或者每,2,周,0.4g,，共,6,次），或者吗替麦考酚酯（,1.5,2.0g/d,，分,2,次口服）。维持治疗多采用硫唑嘌呤,1,2mg/,（,kgd,）,或吗替麦考酚酯（,0.5,1.0g/d,）。肾活检有大量细胞性新月体或纤维素样坏死病变，以及肾外病情活动严重者也可使用甲泼尼龙,15mg/,（,kg,d,）静脉冲击疗法，,1,次,/,日，,3,次为一疗程,治疗,内科学（第九版）,型,表现为非肾病水平蛋白尿的单纯膜性狼疮肾炎,病人,仅需要降蛋白及降压治疗，根据肾外表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂疗法,表现为肾病水平蛋白尿者，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如,泼尼松,1mg/,（,kg,d,）联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯、环孢素或他克莫司,膜性狼疮肾炎,病人,合并增生性狼疮性肾炎则按照后者治疗,治疗,内科学（第九版）,狼疮性肾炎治疗后可长期缓解，但药物减量或停药后易复发，且病情逐渐加重,近年来由于对狼疮性肾炎诊断水平的提高，轻型病例的早期发现以及免疫抑制药物的合理应用，预后明显改善，,10,年存活率已提高到,80%,90%,预后,内科学（第九版）,糖尿病肾病,第二节,糖代谢异常,肾脏血流动力学改变,氧化应激,免疫炎症因素,遗传因素,内科学（第九版）,发病机制,病理,内科学（第九版）,免疫荧光,：,IgG,沿肾小球毛细血管袢和肾小管基底膜弥散线状沉积，还可伴有,IgM,、补体,C3,等沉积,光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情进展，肾小,球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的,K-W,结节，称为结节性肾小球硬化症。部分,病人,无明显结节，称为弥漫性肾小球硬化症。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等,电镜,：,早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期则形成结节状，这与光镜下所见的,K-W,结节吻合。渗出性病灶可显示为微细颗粒状电子致密物，还可见足突融合等,病理,糖尿病肾病,K-W,结节（,PASM,200,）,内科学（第九版）,主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退,，,目前根据,1,型糖尿病的临床过程予以分期,期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时肾小球滤过率（,GFR,）升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大。在运动、应急、血糖控制不良时可有一过性微量蛋白尿,期：持续性微量白蛋白尿，,GFR,正常或升高，临床无症状。肾脏病理肾小球,/,肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等,期：蛋白尿,/,白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排泄率,200mg/24h,，蛋白尿,0.5g/24h,），可有轻度高血压，,GFR,下降，但血肌酐正常。肾脏病理出现局灶,/,弥漫性硬化，,K-W,结节、入,/,出球小动脉透明样变等,期：大量蛋白尿，可达肾病综合征程度,V,期：肾功能持续减退直至终末期肾脏病。高血压明显加重,临床表现,内科学（第九版）,2,型糖尿病肾损害的过程与,1,型糖尿病基本相似，只是高血压出现早、发生率更高，其他并发症更多,糖尿病肾病的其他临床表现尚可有：型肾小管酸中毒，特别是在,RAS,抑制的情况下更要谨慎；易发生尿路感染；单侧,/,双侧肾动脉狭窄；梗阻性肾病（神经源性膀胱）；肾乳头坏死等,临床表现,内科学（第九版）,诊断,：,1,型糖尿病发病后,5,年和,2,型糖尿病确诊时，出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病。如病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，同时合并有糖尿病的其他并发症，如糖尿病眼底病变，就应考虑糖尿病肾病,鉴别诊断：,如果出现下列情况,无糖尿病视网膜病变,急性,肾损伤,短期,内蛋白尿明显增加,无,高血压,肾小球,源性血尿，应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病，建议肾活检确诊,诊断和鉴别诊断,内科学（第九版）,饮食治疗,：主要是对于蛋白摄入的控制,控制血糖,：,糖化血红蛋白应控制在,7%,左右,。,根据肾功能情况合理选择降糖药物,控制血压,：,应将血压控制在,130/80mmHg,。以,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,/,血管紧张素,受体,阻滞剂（,ARB,）,作为首选药物,调脂治疗,目标为：,总胆固醇,4.5mmol/L,，,LDL,2.5mmol/L,TG,1.5mmol/L,，,高密度脂蛋白胆固醇,1.1mmol/L,并发症治疗,：,对并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病等的,病人,应给予相应处理，保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物,透析和移植,：,当,GFR,15ml/min,，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析、肾移植或胰肾联合移植,治疗,内科学（第九版）,糖尿病肾病预后不佳。影响预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、肾功能和肾外心脑血管合并症等病变的严重性。,预后,内科学（第九版）,血管炎肾损害,第三节,（中性粒细胞浆抗体）,ANCA,与中性粒细胞,动物模型发现,MPO-ANCA,可引起新月体肾炎和肺泡小血管炎，清除中性粒细胞则不发病。体外研究发现，,ANCA,可介导中性粒细胞与,内皮细胞,黏,附,，,ANCA,活化的中性粒细胞发生呼吸爆发和脱颗粒，释放的活性氧自由基和各种蛋白酶等可引起血管炎,补体,动物模型及来自,病人,的研究均证实，补体旁路途径活化参与了该病的发病机制。其中补体活化产物,C5a,可以通过,C5a,受体发挥致炎症效应而参与血管炎发病,内科学（第九版）,发病机制,病理,ANCA,相关小血管炎肾损害，新月体新旧不等（,PASM,100,）,内科学（第九版）,免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物，或仅呈微量沉着,光镜检查多表现为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，且病变新旧不等,该病可见于各年龄组，但我国以老年人多见,常有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性全身症状,化验,ANCA,阳性，,CRP,生高，,ESR,快,肾脏受累时，活动期有血尿，多为镜下血尿，可见红细胞管型，多伴蛋白尿；肾功能受累常见，约半数表现为,RPGN,本病多系统受累，常见肾外表现包括肺、头颈部和内脏损伤。其中肺受累主要表现为咳嗽、痰中带血甚至咯血，严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。胸片可表现为阴影、空洞和肺间质纤维化,临床表现,内科学（第九版）,诊断：,国际上尚无统一、公认的临床诊断标准。目前应用最为广泛的是,2012,年修订的,Chapel Hill,系统性血管炎命名国际会议所制定的分类诊断标准,中老年,病人,表现为发,热,、乏力和体重下降等炎症表现，加之血清,ANCA,阳性可考虑该病诊断,鉴别诊断：,本病需要与过敏性紫癜肾损害和狼疮性肾炎鉴别，血清,IgA,水平、特异性血清学指标如,ANA,、抗,dsDNA,抗体等可资鉴别。肾活检可协助确诊和分型,诊断和鉴别诊断,内科学（第九版）,诱导治疗,糖皮质激素联合环磷酰胺是最常用的治疗方案。泼尼松,1mg/,（,kgd,），,4,6,周,，病情控制后逐步减量。同时联合环磷酰胺，口服剂量,2mg/,（,kgd,），持续,3,6,月,；或静脉冲击,0.75 g/m,2,，每月一次，连续,6,个月。对老年和肾功能不全者，环磷酰胺酌情减量,重症,病人,，如小动脉纤维素样坏死、大量细胞新月体和肺出血，可加用甲泼尼龙（,MP,）冲击治疗，每日,1,次或隔日一次，,3,次为一个疗程。血浆置换的主要适应证为合并抗,GBM,抗体、严重肺出血和起病时血肌酐大于,500,mol/L,者,糖皮质激素联合利妥昔单抗可用于非重症,病人,或应用环磷酰胺有禁忌的,病人,治疗,内科学（第九版）,维持治疗,小剂量糖皮质激素的基础上，常用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤,2 mg/,（,kgd,）和吗替麦考酚酯（,1.0g,1.5g/d,，分为,2,次）。此外，氨甲喋呤可用于,Scr177mol/L,者,治疗,内科学（第九版）,应用糖皮质激素和环磷酰胺治疗的,5,年生存率达,80%,影响,病人,预后的独立危险因素包括高龄、继发感染以及肾功能不全,肺脏存在基础病变特别是肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因素,超过,15%,的,病人,在诱导治疗成功后的,2,年内复发，是造成器官损害和进展到终末期肾衰竭的独立危险因素,预后,内科学（第九版）,高尿酸肾损害,第四节,急性高尿酸血症性肾病。多见于恶性肿瘤,放、化疗病人,，属溶瘤综合征范畴。高浓度的尿酸超过近端肾小管的重吸收能力，滞留在肾小管腔形成结晶，导致肾内梗阻而出现急性肾损伤,慢性高尿酸血症肾病表现为肾间质纤维化。既往认为尿酸盐结晶沉积于肾间质，周围包绕巨噬细胞，从而导致炎症反应和肾间质纤维化。近些年的研究提示有其他的机制参与,高尿酸尿症者易发生尿酸肾结石，约占肾结石的,