智能审核系统介绍_图文.pptx,智能审核系统介绍_图文.pptx,简介,PREFACE,智能审核系统,具有对医保进行,实,时监控、智能分,析与,预警稽核、实时医保结算,等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险,。,重,在,事前预警、事中干预,等柔性管理，旨在使医院、医生自觉规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性,。,简介PREFACE智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分,2.,功能模块,1.,建设背景,2.1,知识库,2.2,实时监控,2.3,智能审核,目录,CONTENTS,3,.,结语,2.功能模块1.建设背景2.1知识库2.2实时监控2.3智能,1.,建设背景,困境、,利,益、政策,1.建设背景困境、利益、政策,1.1,建设背景,-,传统人工审核面临困境,人工审核监管模式,监管人员有限,分布范围广,就医量大,专业,性强，尺度难以把握,违规欺,诈，行为隐蔽,部门,间沟通协调，流程复杂,实时,性要求高,人工抽查,：,抽查比,例在,20%,以内，阳性率在,0.5%1%,左右,系统审核：,能够,100%,单据审核；部分地区阳性率高达,20%,1.1建设背景-传统人工审核面临困境人工审核监管模式监管,1.2,建设背景,-,医保快速发展对监管的要求,医保基金收不抵支：,2014,年有,185,个地区职工医保和,137,个地区居民医保基金出现当期赤字，占全国总数的,25%,，累计收不抵支，基金出现赤字的地区达到,40,多个！,医保违规行为：,*刷卡套现,*虚假就医,*冒名就医,*挂床住院,*,分解住院,*。,过度医疗行为：,*频繁就医,*过度检查,*超量用药,*超限价开药,*不合理用药,*不合理入院,*。,医保快速发展：,覆盖人群扩大，保障水平提升，服务要求提升,1.2建设背景-医保快速发展对监管的要求医保基金收不抵支,1.3,建设背景,-,国家政策推动医疗系统建设,人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通,知,人社厅发,201556,号,以业务需求为导向，优化监控体系,（一）,全方位监控,。执,行（,人社险中心函,2014112,号），将智能监控纳入协议管理。,监控对象应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控,，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似违规行为，进而查实和处理违规行为。,（二）,务实选择监控规则和指标,。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。,（三）,合理确定指标阈值,。各地要根据本统筹地区医疗保险管理服务能力，按选定的监控规则和指标，结合智能监控系统建设和医疗机构的级别、专科特色等情况，根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对象，合理确定监控周期、指标和阈值。,（四）,优化监控流程,。医疗服务监控,以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端传递，实现事前违规提醒,。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。,1.3建设背景-国家政策推动医疗系统建设人力资源社会保障,2.,功能模块,9,大模块,2.功能模块9大模块,2.,功能模块,-,涵盖政策要求的,9,大模块,医保基金 智能监控平台,知识库,实时监控,智,能审核,协议管理,预警分析,稽核管理,综合评价,诚,信管理,决策分析,智能审核系统,定点医疗机构管理体系,精算,2.功能模块-涵盖政策要求的9大模块医保基金 智能,2.1,知识库,医药知识库、规则库、基础信息库,2.1知识库医药知识库、规则库、基础信息库,2.1,知识库,-,医药知识库,知识库,医疗专业库,药品知识库,医疗服,务库,疾病分类,库,手,术分类库,检验知识,库,检查知识,库,医用材,料库,护理知识,库,知,识文档,库,依,据人社部药品分类与代码、国家食品药品监督管理局、药理学分类等，,2009,年,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,等，建立药品知识库。,依,据,全国医疗服务价格项目规范,建,立医疗服务库、检验知识库、护理知识库。,依,据,ICD-10/ICD-9-CM-3,建立疾病分类库、手术分类库等。,2.1知识库-医药知识库知识库 医疗专业,2.1,知识库,-,审核规则库,知识库,审核专业库,规,则管理字典,事后规,则配置,实时规,则配,置,规,则除外配置,异常描,述配置,规,则显示配置,数,据回审配置,2.1知识库-审核规则库知识库 审核专业,2.1,知识库,-,审核规则库,知识库,审核专业库,规,则管理字典,事后规,则配置,实时规,则配,置,规,则除外配置,异常描,述配置,规,则显示配置,数,据回审配置,2.1知识库-审核规则库知识库 审核专业,2.1,知识库,-,基础,知识库,知识库,基础信息库,统筹区域信息,医疗机,构信息,临床科,室信息,三,目,录：药品,三目,录：诊疗,三目,录：材料,医保政,策库,建,立完整的医疗数据标准，包括疾病代码,ICD-10,、药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。,2.1知识库-基础知识库知识库 基础信息,2.2,实时监控,2.2实时监控,2.2,实时监,控,-,监控接口,兼容住院、门诊两种应用场景，包括提醒和审核两部分。,事前提,醒：给医生推送参保人相关提醒信息，如参保人的,剩余药量提醒、重点关注人员提醒、频繁门诊提,醒等；,事中审,核：运,用知识库、规则库对医生下达的处方,/,医嘱信息进行审核,将审核结果进行展示,允许医生进,行,反,馈。,实时监控,事前提醒,住院,门诊,诊断变更,入院登记,保,存处方,接诊,事中审核,事前提醒,事中审核,兼容两种场景,开医嘱,保存医,嘱,出院,2.2实时监控-监控接口兼容住院、门诊两种应用场景，包括,2.2,实时监,控,-,界,面展示,2.2实时监控-界面展示,2.3,事后审核,智能审,核、人工审核、统计分析,2.3事后审核智能审核、人工审核、统计分析,2.3,事后审核,-,智,能审核,智,能审核前提：,1.,与社保相关部门、医疗专家结合当地政策，确定审核规则；,2.,医疗数据（病案例首页）数据实现实时对接；,3.,本地三目录与省目录对接，与两定机构保存同步；,4.,同步改造医院,HIS,系统，并部署审核系统。,2.3事后审核-智能审核智能审核前提：,2.3,事后审核,-,人工审核,系,统根据审核规则结果进行分类：可疑、违规。,对,于违规行为，无需复核。,对,于可疑行为，需要人工复核。复核流程可灵活配置，医师可对违规情况进行备注解释。,对于初审结论有异议可以进行申诉后进行复核。,2.3事后审核-人工审核系统根据审核规则结果进行分类：可,2.3,事后审核,-,统计分析,智能审核系统能够从,多维度,进行统计分析，对监控效果进行不断调整改进，对医保政策修改提供依据。,从参保人角度：发现多次购药人员，多次违规人员，进行重点监控；,重,点药品监控：对于金额大，用量多的药品进行重点监控；,违规规则角度：对于违规占比高的触发规则，可以进行政策修改约束；,对病种,-,项目监控：促进按病种付费、按项目付费的及时调整，提供数据支持；,违,规排名：对医疗机构、医师、参保人群的违规情况进行排名，根据排名情况，制定相应约束；,2.3事后审核-统计分析智能审核系统能够从多维度进行统计,2.3,事后审核,-,统计分析,2.3事后审核-统计分析,2.3,事后审核,-,统计分析,2.3事后审核-统计分析,2.3,事后审核,-,统计分析,2.3事后审核-统计分析,2.3,事后审核,-,统计分析,2.3事后审核-统计分析,3.,结语,成效、动态、下一步工作,3.结语成效、动态、下一步工作,3.,结语,取得成效,实现了对所有医保单据的全面审,核,实现所有消费数据全面审核,按违规的项目明,细扣除,的方,式,不同的定点机构的就医行为进行联动审核,参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊疗,项,目使用情况等进行多维度关联比对筛,查,将人员从繁杂的人工审核工作中解放出来,集中力量对计算机筛选出的可疑单据进行审核,提,高审核效,率,体现公平、公正原,则,所有的政策及审核人员的经验将全部形成电子化文档及附,表,资料向两定机构开放,充分听取两定机构的意见、建议,不断加以完善,使规则的审核结果更,符,合临床实,际,审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录,让所有操作在阳光下运行,提升医保经办机构的精细化管理水平,建设规范标准的基础信息,库,完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等基础指标,3.结语取得成效实现了对所有医保单据的全面审核体现公平、公,