Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,阳性乳腺癌的治疗,阳性乳腺癌的治疗,优选阳性乳腺癌的治疗,2,优选阳性乳腺癌的治疗2,HER-2,检测和结果判定,的意义,1.HER-2,是乳腺癌重要的预后指标,和预测靶向,HER-2,药物疗效的指标,2.,靶向,HER2,药物治疗适应症,是,HER2,阳性乳腺癌,HER-2,：,human epidermal receptor 2,，,人表皮生长因子受体,2,3,HER-2检测和结果判定的意义 1.HER-2是乳腺癌重要,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识,HER2,检测和结果判定,的意义,HER2,阳性复发转移乳腺癌治疗,HER2,阳性乳腺癌新辅助治疗,HER2,阳性乳腺癌辅助治疗,曲妥珠单抗心脏毒性防治原则,4,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识HER2检测和结果判定的意义,HER-2,阳性复发转移乳腺癌,解救,治疗,基本,原则,(1),HER-2,阳性晚期复发转移乳腺癌，,治疗应该首选,包含,曲妥珠单抗的治疗，,其他内容按常规要求选择,要充分考虑患者肿瘤组织激素受体状况、,既往,(,新,),辅助治疗用药情况、,目前肿瘤负荷和患者一般情况。,5,HER-2阳性复发转移乳腺癌解救治疗基本原则(1)HER,每周方案,3,周方案,II,期,1,核心研究,2,II,期,3,II,期,4,患者数,46,222,111,105,接受过的转移性化疗,(,中位数,),是,(3),是,(2),否,否,有效率,11.6%,15%,26%,19%,95% CI,4-24%,11-21%,15-31%,12-28%,中位疗效持续时间,(,月,),6.6,9.1,8.0,8.3,中位生存,14,13,24.4,NA,Baselga J,et al.Semin Oncol.1999;26(4 Suppl 12):78-83,Baselga J,et al.Eur J Cancer. 2001;37 Suppl 1:18-24,Vogel CL,et al.Oncology.2001;61Suppl 2:37-42,Baselga J,et al.,J Clin Oncol. 2005 1;23(10):2162-71,曲妥珠单抗单药,化疗失败晚期病人新希望,6,每周方案3周方案 II期1核心研究 2II期3II期4患者数,曲妥珠单抗联合化疗,作为一线治疗,进一步,延长,MBC,生存,中位生存（月）,IHC,免疫组化,;,P,紫杉醇；,H,赫赛汀,;,D,多西他赛,l; Carbo,卡铂,H0648g,(IHC 3+),M77001,BCIRG 007,US Oncology,(IHC 3+),Smith et al 2001; Marty et al 2005 Robert et al 2006; Pegram et al 2007,7,曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗进一步延长MBC生存中位生存,曲妥珠单抗心脏毒性防治原则,曲妥珠单抗辅助治疗延迟使用问题,11,J Clin Oncol 27：5529-5537.,下降，16 个百分位点,Wardley AM,et al.,但在 15个百分位点以内,左室射血分数（LVEF) 较治疗前,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识,2010 Feb 20;28(6):976-83,监测频率应更高(如每 68 周1次),(IHC) staining score of 3+;,时间,(,月,),H0648g:,赫赛汀,一线联合紫杉醇生存优势显著,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,时间,(,月,),05101520253035404550,18,月,25,月,生,存,概,率,延长,时间,+40%,7,个月,生存期,Slamon D et al. N Engl J Med 2001;344;78392,曲妥珠单抗,+,紫杉醇,92,例,紫杉醇,单药,96,例,8,曲妥珠单抗心脏毒性防治原则时间 (月)H0648g:赫赛汀,M77001:,曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇延长患者总,生存期,Extra et al. Eur J Cancer. 2004;2:125.,1.0,生,存,概,率,36,P,= 0.0325,+ 8.5,个月,22.7,月,31.2,月,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,33,30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,0,时间,(,月,),曲妥珠单抗,+,多西紫杉醇,92,例,多西紫杉醇,单药,94,例,9,M77001:曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇延长患者总生存,蒽环类失败的,HER2,阳性复发转移乳腺癌，,首选赫赛汀联合紫杉醇,或赫赛汀联合多西紫杉醇,作为一线方案。,赫赛汀联合紫杉醇加卡铂比赫赛汀联合紫杉醇更好,赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨，,比赫赛汀联合多西紫杉醇疗效更好,HER-2,阳性复发转移乳腺癌,治疗,基本,原则,(2),10,蒽环类失败的HER2阳性复发转移乳腺癌，HER-2阳性复发,Wardley AM,et al.,J Clin Oncol.,2010 Feb 20;28(6):976-83,赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨,一线治疗比两药方案可显著延长,PFS,赫赛汀联合多西紫杉醇,赫赛汀联合多西紫杉醇,加卡培他滨,(PFS,指疾病进展事件或死亡,),11,Wardley AM,et al.赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培,HTX,方案一线治疗显著延长患者,TTP,Wardley AM,et al.,J Clin Oncol.,2010 Feb 20;28(6):976-83,赫赛汀联合多西紫杉醇,加卡培他滨,赫赛汀联合多西紫杉醇,(TTP,仅指疾病进展,),12,HTX方案一线治疗显著延长患者TTPWardley AM,e,赫赛汀联合紫杉醇加卡铂，,ORR,和,PFS,显著优势,临床终点,赫赛汀,紫杉醇， 卡铂,赫赛汀,紫杉醇,ORR(%),52,36,p,=0.04,持续疗效时间,(,月,),13,11,P,- value not provided,疾病进展时间,(,月,),13.8,7.6,p,=0.005,OS (,月,),41.5*,30.6*,p,=0.5*, Median progression-free survival,for patients with an immunohistochemistry,(IHC) staining score of 3+;,*Overall survival for IHC 3+ patients.,Robert N,et al.,J Clin Oncol.,2006 Jun 20;24(18):2786-92,13,赫赛汀联合紫杉醇加卡铂， 临床终点赫赛汀, 紫杉醇，,赫赛汀,多西紫杉醇,+,希罗达,三药联,合要比,两药联,合好,多西紫杉醇,紫杉醇,+,卡铂,紫杉醇,多西紫杉醇,+,卡铂,两者,一样,多西紫杉醇,辅助治疗,【TCH】,比,AC,至,T,好。,14,多西紫杉醇 + 希罗达三药联 多西紫杉醇紫杉醇 +,紫杉类,化疗药物,治疗失败的,HER-2,阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物,。,HER-2,阳性复发转移乳腺癌,治疗,基本,原则,(3),曲妥珠单抗联合其他化疗,:,长春瑞滨,: 68% RR (Burstein H, JCO 2003),吉西他滨,: 64% RR (Brufsky A, SABC 2004),卡培他滨,: 77% RR (Xu, SABC 2004),15,紫杉类化疗药物治疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可,HER2,阳性、,同时,ER,和,/,或,PR,阳性的复发转移乳腺癌，,赫赛汀,可以联合,芳香化酶抑制剂治疗,HER-2,阳性复发转移乳腺癌,治疗,基本,原则,(4),16,HER2阳性、HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗基本原则,Wilcoxon,检验较,log-rank,检验,更注重早期时点,总,生,存,率,月,11.3,月,95% CI,22.8, 42.4,7.6, 38.1,Wilcoxonp,值*,0.048,中位,OS(,月,),28.5,17.2,发生事件,58,20,An + H (n=103),An (n=31),TanDEM,：,赫赛汀联合阿那曲唑显著延长,OS,Kaufman et al. J Clin Oncol 27,：,5529-5537.,17.2,月,28.5,月,单用阿那曲唑,31,例,剔除转组后交叉的患者,阿那曲唑,+,赫赛汀,103,例,17,Wilcoxon 检验较 log-rank 检验总月11.,曲妥珠单抗治疗疾病进展后,继续曲妥珠单抗还是停药,?,我们,80,年代提出的,“效不更方，无效必改”,的治疗理念；,在当今受到部分冲击。,18,曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗还是停药?我们80,HER2,阳性乳腺癌诊疗专家共识,曲妥珠单抗治疗疾病进展后治疗策略,19,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识曲妥珠单抗治疗疾病进展后治,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识,标准,HER2,检测和结果判定,HER2,阳性复发转移乳腺癌治疗,HER2,阳性乳腺癌辅助治疗,HER2,阳性乳腺癌新辅助治疗,曲妥珠单抗心脏毒性防治原则,20,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识标准HER2检测和结果判定,HER-2,阳性乳腺癌,辅助,治疗,基本,原则,赫赛汀用于,HER2,阳性乳腺癌术后辅助治疗，可明显降低复发和死亡风险。,因此,NCCN,和中国抗癌协会临床实践指南，都推荐赫赛汀作为,HER2,阳性乳腺癌术后标准治疗。,21,HER-2阳性乳腺癌辅助治疗基本原则赫赛汀用于HER2阳性乳,曲妥珠单抗辅助治疗选择的方案（,1,）,多柔比星,(,或表阿霉素,),联合环磷酰胺，,1 / 21,天,4,周期，然后紫杉醇或多西紫杉醇,4,周期，同时曲妥珠单抗周疗,2 mg/kg,（首剂,4 mg/kg,）,或三周一次,6 mg/kg,（首剂,8mg/kg,），共,1,年,多西紫杉醇,75 mg/m,2,，卡铂,AUC 6,每,21,天,1,个周期，共,6,个周期,同时曲妥珠单抗周疗,化疗结束后曲妥珠单抗,6 mg/kg,，,3,周,1,次，至,1,年,曲妥珠单抗治疗方案为,6 mg/kg,（首剂,8 mg/kg,）,每,3,周方案，治疗时间为,1,年,22,曲妥珠单抗辅助治疗选择的方案（1）多柔比星(或表阿霉素)联合,赫赛汀辅助治疗选择的方案（,2,）,23,赫赛汀辅助治疗选择的方案（2）23,曲妥珠单抗辅助治疗用法用量,4 mg/kg IV 90,分钟,d1,初次负荷剂量,维持剂量,2 mg/kg IV 30,分钟，每周,1,次,8 mg/kg IV 90,分钟,d1,6 mg/kg IV 90,分钟，每,3,周,1,次,周 疗：,三周疗：,持续,1,年,先注射用水溶解，后置,250,毫升生理盐水内点滴,24,曲妥珠单抗辅助治疗用法用量4 mg/kg IV 90分钟,曲妥珠单抗辅助治疗延迟使用问题,HERA,研究,4,年随访结果显示，初始未接受赫赛汀治疗，延迟使用也可以获益，,辅助化疗已经结束,但仍处于无病状态的患者可以使用,1,年曲妥珠单抗,25,曲妥珠单抗辅助治疗延迟使用问题HERA 研究 4 年随访结,HER2,阳性小肿瘤（,0.6-1cm,）的治疗,既往研究纳入为原发灶大于,1cm,患者，,但临床回顾性研究证实，,0.6-1cm,的,HER2,阳性、小肿瘤使用曲妥珠单抗能降低复发风险，,原发灶较小（,0.6-1cm,）但伴高危因素者， 如分级差、,Ki67,高、脉管癌栓等可考虑赫赛汀的辅助治疗,26,HER2阳性小肿瘤（0.6-1cm）的治疗既往研究纳入为原发,辅助赫赛汀治疗小肿瘤的研究,2002,至,2008,年,入选标准：浸润性乳腺癌、,1-10mm,、,HER2,过表达,排除标准：淋巴结转移、既往浸润性乳腺癌史、,肿瘤核心含,80%,导管原位癌、,微侵润灶和多病灶,/,多点病变,共收集,97,例合格病例,41,例（,42%,）接受曲妥珠单抗辅助治疗，,通常为,HR,阴性、高,Elston-Ellis,分级、,中,/,高度有丝分裂指数（,MI,）,Journal of Clinical Oncology,Vol 28, No 28 (October 1), 2010: pp e541-e542,27,辅助赫赛汀治疗小肿瘤的研究2002至2008年Journal,赫赛汀辅助治疗,HER2,阳性小肿瘤中无一出现复发，,RFS,达,100%,Journal of Clinical Oncology,Vol 28, No 28 (October 1), 2010: pp e541-e542,93.6%,100%,中位随访,:29m,未使用曲妥珠单抗辅助治疗患者出现,5,例疾病复发,4,例远处复发,1,例复发后死亡,3,例早期复发,28,赫赛汀辅助治疗 HER2 阳性小肿瘤中无一出现复发，RFS,eBC,患者辅助赫赛汀治疗未使用辅助化疗,Dall P; Poster P1-12-21,研究表明赫赛汀,单药治疗,对某些,eBC,患者是一具有吸引力的选择。,RESPECT,研究,(N-SASBC07,),将会阐明,赫赛汀,单药用于,老年患者,治疗的地位。,N=2422 eBC,单纯赫赛汀,(n=180),赫赛汀,+,化疗,(n=2242),ML20315,研究分析单纯接受赫赛汀,治疗的患者,单药治疗和,联合治疗的,无复发生存率相似,(p=0.38),给予赫赛汀,单药治疗的患者特征,:,高龄患者；,低心脏风险,低肿瘤分级,EBC/Small tumours,2011SABCS-EBC/,小肿瘤,29,eBC患者辅助赫赛汀治疗未使用辅助化疗Dall P; Po,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识,标准,HER2,检测和结果判定,HER2,阳性复发转移乳腺癌治疗,HER2,阳性乳腺癌辅助治疗,HER2,阳性乳腺癌新辅助治疗,曲妥珠单抗心脏毒性防治原则,30,HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识标准HER2检测和结果判定,HER2,阳性乳腺癌新辅助治疗,应考虑含赫赛汀的方案；,可选择辅助治疗推荐的方案，如,TCH,，,也可选择含蒽环类的联合方案，但是,赫赛汀和蒽环同步使用不超过,4,周期。,术前、后辅助赫赛汀治疗总疗程,1,年。,31,HER2阳性乳腺癌新辅助治疗应考虑含赫赛汀的方案；31,术前新辅助治疗获得病理学完全缓解,（,pCR,）,是生存的重要指标,Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008;26:77885,B-18,生存,(%),100,非,pCR,pCR,598,86,266,14,分组,n,死亡,HR,0,2,80,60,40,20,0,4,6,8,10,12,14,16,手术后时间（年）,0.32,p,0.0001,B-27,8,周,或者,3,次以上因心脏问题,而中断曲妥珠单抗治疗,39,曲妥珠单抗心脏毒性防治原则(3)暂停曲妥珠单抗治疗至少4周3,