单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十三章 胰腺疾病病人的护理,泰兴市人民医院,27,区,卜剑,第三十三章 胰腺疾病病人的护理泰兴市人民医院27区,1,学习目标,识记：,概述胰腺的解剖生理特点,复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义,学习目标识记：,2,理解：,描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现,阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则,比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点,概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理,运用：,运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理,理解：,3,学习内容,第一节解剖生理概要,第二节胰腺炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,第三节胰腺肿瘤和壶腹部癌,胰腺癌,壶腹部癌,胰岛素瘤,学习内容第一节解剖生理概要,4,第一节 解剖生理概要,第一节 解剖生理概要,5,【解 剖】,重量：,82,117g,，第二大腺体,分为：头、颈、体、尾四部分,血供：丰富；静脉回流入门静脉,淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结,神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配,【解 剖】重量：82117g，第二大腺体,6,第三十三章胰腺疾病病人护理ppt课件,7,主胰管：,直径2,3mm,约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头,约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔,副胰管：,主胰管上方，单独开口于十二指肠,副胰管,胆总管,主胰管,识记,主胰管：直径23mm副胰管胆总管主胰管识记,8,【生 理】,1,、外分泌,胰液7501500ml/d,含多种消化酶：,胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶,等,（以不具活性的酶原形式存在）,2,、内分泌,胰岛内的多种细胞参与，以（B）细胞为主，分泌胰岛素,识记,【生 理】1、外分泌识记,9,第二节 胰腺炎,一、,急性胰,腺炎(,acute pancreatitis,),概念：胰酶异常激活、自身消化及对周围脏器产生消化作用而引起炎症性疾病。,识记,第二节 胰腺炎一、急性胰腺炎(acute pan,10,【,病因与发病机制,】,胆道疾病：我国的主要病因,过量饮酒：西方国家的主要病因,十二指肠液反流,高脂血症,创伤因素,其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等,理解,【病因与发病机制】胆道疾病：我国的主要病因理解,11,1,胆道梗阻（,obstruction of biliary tract,）：,最常见，占我国,AP,病因的,50%,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管,“,共同,通道,”,梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺,“,自身消化,”,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同,12,2,酗酒和暴饮暴食：,我国占,30%,，西方可达,60,胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）,酒精,胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞,Oddi,扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿,酒精进食 胰腺高分泌状态,酒精,胃泌素分泌,胃壁细胞胃酸分泌,促胰液素分泌,食物,胰液分泌,胰管内压,2酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60,13,【,病理,】,按病理分,水肿型：,80%，,预后良好,出血坏死型：,按病因分,胆源性,乙醇性等,损伤性,药物性,妊娠性,按病程及严重程度,轻型,重症,MODS,坏死,急性期后胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,理解,【病理】 按病理分按病因分理解,14,胰蛋白酶激活其他酶造成：,糜蛋白酶消化蛋白,组织；,磷脂酶,A,可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致,胰腺组织坏死,；,脂肪被,脂肪酶,分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸钙，即,皂化斑,；,弹力纤维酶,分解血管壁弹力纤维导致,血管损伤,、出血；,胶原酶,使胶原纤维溶解等，上述变化结果均导致,胰腺出血和坏死。,胰蛋白酶激活其他酶造成：,15,急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑,急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑,16,【,临床表现,】,1,、症状,腹痛,:,突发持续剧烈两侧腰背部放射痛，诱因,腹胀,恶心、呕吐：,早、频繁、吐后痛不减轻,发热,黄疸,休克,（早期低血容量、晚期感染性）,和脏器功能障碍,2,、体征,腹膜炎体征,皮下出血,（皮下脂肪溶解,毛细血管破裂出血所致）,Grey-Turner征,Cullen征,理解,【临床表现】1、症状2、体征理解,17,严重腹胀,-,腹腔间隔室综合症,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,18,Grey-Turner,征,发生率约,3%,，为重症急性胰腺炎的表现（,腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑。）,Grey-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表,19,【,辅助检查,】,1,、实验室检查,胰酶测定主要诊断手段之一,血清淀粉酶：,发病2h后开始升高，24h达高峰,尿淀粉酶：,发病24h后开始升高，48h达高峰,其它检查,血清脂肪酶升高,血钙降低,血糖升高,白细胞增高、血气分析指标异常等,熟悉,【辅助检查】1、实验室检查熟悉,20,2、影像学检查,B超：主要用于诊断胆源性,CT：,重要的诊断方法,，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎,MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况,磁共振胰胆管造影,2、影像学检查磁共振胰胆管造影,21,正常胰腺的,CT,图像,正常胰腺的CT图像,22,急性胰腺炎的,CT,图像,急性胰腺炎的CT图像,23,监护,胰腺 “休息,”的措施,禁食、禁水、胃肠减压,水、电解质平衡,防治胰周感染,营养支持,腹腔灌洗,对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠,中药静脉制剂（,生脉注射液,等）,外敷药物（如六合丹、芒硝等）,西医,中医,【,处理原则,】,1,、非手术治疗,理解,监护中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠西医中医【处理原则,24,2,、手术治疗,适应症,：,胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。,目 的,：,引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。,术 式,：,胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术,胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术,三造瘘：胃、空肠造瘘、,T,管引流,2、手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、,25,第三十三章胰腺疾病病人护理ppt课件,26,【,常见护理诊断/问题,】,急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关,有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关,营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大量消耗有关,体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关,潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、,MODS,等,【常见护理诊断/问题】急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组,27,【,护理措施,】,（一）非手术治疗护理/术前护理,1、疼痛护理,禁食、持续胃肠减压,抗胰酶药、解痉镇痛药,舒适的体位,运用,【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理运用,28,2、维持水、电解质及酸碱平衡,观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡、记录24小时出入液量，,必要时监测CVP,及每小时尿量,发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容,酌情补充电解质,第三十三章胰腺疾病病人护理ppt课件,29,维持营养需要量：PN、EN,降低体温,心理护理,第三十三章胰腺疾病病人护理ppt课件,30,维持营养素供给,PN EN+,经口饮食,维持营养素供给,31,（二）术后护理,1、腹腔双套管灌洗引流护理,持续腹腔灌洗：冲洗速度为2030滴/分,保持引流通畅：持续低负压吸引,观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生,维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量,拔管护理：体温、白细胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液5ml/d，可考虑拔管,运用,（二）术后护理运用,32,2、空肠造瘘管护理,管道妥善固定于腹壁,保持管道通畅,营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症,运用,2、空肠造瘘管护理运用,33,3,、并发症的观察与护理,出血,原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等,护理措施,运用,3、并发症的观察与护理运用,34,胰瘘,腹痛、持续腹,胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘,护理措施,减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，生长抑素,严密观察引流液体的颜色、量和性状,半卧位，引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流,保护腹壁瘘口周围皮肤,运用,胰瘘运用,35,肠瘘,出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘,护理措施,持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅,纠正水、电解质紊乱，加强营养支持,指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤,运用,运用,36,（三）健康教育,减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发,休息与活动,合理饮食：少量多餐,控制血糖及血脂,定期复查：出现并发症及时就诊,（三）健康教育,37,二、慢性胰腺炎,（chronic pancreatitis）,了解,二、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,38,【病因及病理】,主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒,主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织,【病因及病理】主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒,39,【临床表现】,腹痛,最常见,胰腺内外分泌功能下降,慢性胰腺炎的,四联征,腹痛,体重下降,糖尿病,脂肪泻,【临床表现】腹痛最常见,40,【辅助检查】,1,、实验室检查,血、尿淀粉酶可增高,粪便在显微镜下可见到脂肪球,部分病人尿糖和糖耐量试验阳性,2、影像学检查：B超、CT、MRI、ERCP等,【辅助检查】1、实验室检查,41,【处理原则】,1,、非手术治疗,病因治疗,饮食控制,补充胰酶,镇痛,治疗糖尿病,营养支持,了解,【处理原则】1、非手术治疗了解,42,引流术,胰管纵行切开减压,胰肠侧侧吻合术,胆道手术,内脏神经破坏手术,胰体、尾切除术,2、手术治疗,目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要引流术和切除术,引流术胆道手术内脏神经破坏手术胰体、尾切除术2、手术治疗目,43,【护理要点】,心理护理,饮食指导,疼痛护理：禁用吗啡、可卡因,【护理要点】心理护理,44,一、胰腺癌,第三节 胰腺肿瘤和壶腹部癌,胰腺癌是,恶性程度很高,的消化道肿瘤,40,岁以上好发，男女,1.5,：,1,90%,诊断后,1,年内死亡,95%,诊断后,3,年内死亡,5,年生存率仅为,1-3%,胰腺癌,2/3,是胰头癌,识记概念,一、胰腺癌第三节 胰腺肿瘤和壶腹部癌胰腺癌是恶性程度很,45,【病 因】,长期吸烟：,唯一公认的危险因素，,与吸烟量呈正相关,其他因素：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与本病有关,理解,【病 因】长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟量呈正相关理,46,【病 理】,类型,导管细胞腺癌多见，约占90%，,其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等,胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，最常见的部位是胰头部,转移和扩散途径,局部浸润和淋巴转移为主,部分经血行转移至肝、肺、骨等处,理解,【病 理】类型理解,47,【,临床表现,】,上腹痛,首发症状,黄疸,主要症状,消化道症状,消瘦和乏力,其他：,发热、胰腺炎发作、糖尿病等,理解,【临床表现】上腹痛首发症状理解,48,【,辅助检查,】,1,、实验室检查,血清生化检查,胆红素升高,淀粉酶和血糖升高,肿瘤标记物,CEA升高,CA19-9升高：,特异性较好,【辅助检查】1、实验室检查,49,2,、影像学检查,B超：,首选,检查方法,EUS：发现直径1.0cm的小胰癌,CT：,常用,检查方法,MRI和MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有,重要诊断意义,ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活检,PTC和PT,CD,：术前减黄及引流,2、影像学检查,50,【处理原则】,1. 根治性手术,2. 姑息性手术,3. 辅助治疗,（,Whipple,）,（,PPPD,）,左半胰切除术,全胰切除,胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术,化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,理解,【处理原则】1. 根治性手术（Whipple）胆肠吻合术、胆,51,Whipple手术图示,术前 术后,胆肠吻合口,胃空肠吻合口,胰空肠吻合口,红色为手术切除范围,Whipple手术图示 术前,52,Whipple术后消化道与引流管,胰空肠吻合口,胃,胰,胃空肠吻合口,空肠,胆管,胆管空肠吻合口,胆肠吻合口引流管,膈下引流管,胰肠吻合口处引流管,Whipple术后消化道与引流管胰空肠吻合口胃胰胃空肠吻合口,53,图示保留幽门的胰十二指肠手术,图示保留幽门的胰十二指肠手术,54,防三瘘,胰空肠吻合口瘘,胆空肠吻合口瘘,胃肠吻合口瘘,术后,710,天为高峰期,防三瘘胰空肠吻合口瘘术后710天为高峰期,55,护理评估,术前评估,健康史,身体状况,心理-社会状况,术后评估,手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况,身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等,心理-社会状况,护理评估术前评估,56,【,常见护理诊断/问题,】,焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关,急性疼痛,与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关,营养失调 低于机体需要量,与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关,潜在并发症,出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等,【常见护理诊断/问题】焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信,57,【护理目标】,病人焦虑减轻,病人疼痛缓解或消失,病人营养状况得到改善,并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,【护理目标】病人焦虑减轻,58,【,护理措施,】,（一）术前护理,心理护理,疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药,改善营养状态,改善肝功能：有黄疸者，静脉输注维生素K,1,肠道准备,其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染,【护理措施】（一）术前护理,59,（二）术后护理,严密的病情观察,营养支持,术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常,（二）术后护理,60,（三）健康教育,自我监测,合理饮食,按计划化疗,定期复查,（三）健康教育,61,【护理评价】,焦虑减轻，情绪稳定,疼痛缓解或得到控制,营养状况改善，体重得以维持或增加,并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,【护理评价】,62,二、壶腹部癌,二、壶腹部癌,63,【,临床表现,】,壶腹部癌是指壶腹部、胆总管末端和十二指肠乳头的癌肿,与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶腹周围癌,区别,胰头癌 壶腹部癌,恶性程度,高,低,手术切除率 低,高,5年生存率 低,高,黄疸出现 较晚 较早,黄疸特征 进行性 波动性,理解,【临床表现】壶腹部癌是指壶腹部、胆总管末端和十二指肠乳头的癌,64,三、胰岛素瘤,了解,三、胰岛素瘤了解,65,【,临床表现,】,低血糖诱发儿茶酚胺释放症,心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏力、饥饿等,神经性低血糖症,人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷,【临床表现】低血糖诱发儿茶酚胺释放症,66,【,辅助检查,】,1,、实验室检查,Whipple三联症：对诊断具有重要意义,空腹血糖测定,葡萄糖耐量试验,血清胰岛素水平,胰岛素与血糖比值测定,2、影像学检查：B超、CT、MRI等,【辅助检查】1、实验室检查,67,【处理原则及护理】,一旦确诊，应尽早手术切除,注意血糖监测及饮食护理,【处理原则及护理】一旦确诊，应尽早手术切除,68,复习思考题,胰腺癌好发的部位是（ ）,A.胰头胰尾 B.胰颈 C.胰体 D.全胰腺,壶腹部周围癌包括（ ）,A.胰头癌 B.十二指肠乳头癌,C.胆总管末端癌 D.胃窦癌 E.壶腹部癌,胰腺癌最常见的首发症状是,（ ）,A.上腹痛及上腹饱胀不适 B.黄疸 C.食欲缺乏,D.消化不良 E.乏力、消瘦,胰头癌的临床表现包括（ ）,A.腹痛 B.黄疸 C.消瘦 D.发热 E.呕吐,复习思考题胰腺癌好发的部位是（ ）,69,患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是,（ ）,A.胰头癌 B.肝癌,C.胆总管结石 D.阿米巴肝脓肿,胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是,（ ）,A.维生素A B.维生素B,C.维生素D D.维生素K,胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（ ）,A.远端胃体 B. 幽门 C.胆囊,D.胆总管 E.空肠上段,患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发,70,有关胰腺癌说法正确的是（ ）,A.男性多见,B.以胰头癌多见,C.腹痛是最常见的症状,D.间歇性黄疸是主要体征,E.胆瘘是术后的并发症之一,Whipple术后的并发症包括,（ ）,A.胆瘘 B.胰瘘 C.肠瘘,D.糖尿病 E.脂肪泻,有关胰腺癌说法正确的是（ ）,71,辛苦了，谢谢配合！,辛苦了，谢谢配合！,72,