单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重症患儿的病情观察及处置,1,危重症患儿的病情观察及处置1,儿科病人特点,：,1.,起病,急,，变化,快,，,病死率高,。,2.,无明确的主诉,，检查,不配合,。,3.,需要,仔细,观察检查分析得到结论,。,2,儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2,学习目的,1.,降低,儿科病人的死亡率，,减少,后遗症率，,提高,患儿的生存质量。,2.,避免医疗事故,3,学习目的1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症率，提高患儿的生,危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。,4,危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别,一、危重症患儿与一般患儿的识别,二、几种常见危重症状的识别,三、危重婴儿的识别,四、临床检验危急值的识别,五、危重患儿的处理,六、转运具体步骤,5,一、危重症患儿与一般患儿的识别 5,生命,“,八征,”,T,、,P,、,R,、,BP,、,C,（神志）、,A,（瞳孔）、,U,（尿量）、,S,（皮肤粘膜）,通过对生命八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。,6,1,、,体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高,41,以上或过低,35,以下，都提示病情严重。,7,1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热,体温观察要点：,（,1,）是否过高或过低,（,2,）四肢是否温暖,（,3,）体温维持情况,8,体温观察要点：8,2,、,皮肤,：,（,1,）是否红润或苍白、青紫、发花,（,2,）是否有出血点、有无瘀斑、,黄疸、水肿或皮疹等,（,3,）是否有压疮,9,2、皮肤：9,3,、意识状态：,凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：,清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷,。,10,3、意识状态：10,4,、,呼吸系统：,（,1,）呼吸频率、节律是否规则,（,2,）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状 呼吸等，肺部是否有罗音,（,3,）吸气状态，有无三凹征，鼻翼扇动,（,4,）是否有呼吸机支持,（,5,）气管插管,（,6,）痰量、颜色、性质,11,4、呼吸系统：11,心肺功能评价的指征,呼吸次数,60,次,/ /,分或节律改变, ,心率快或慢：儿童 ,8,岁 ,80,次,/ /,分或,180,次,/ /,分,儿童,8,岁 ,60,次,/ /,分或,160,次,/ /,分, ,呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）, ,青紫或血红蛋白氧饱和度降低, ,清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）,12,心肺功能评价的指征12,5,、,心血管系统：,（,1,）心率及心律,（,2,）血压、脉压差,（,3,）四肢循环情况,13,5、心血管系统：13,小儿心衰的诊断要点,、若患儿出现烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（,2,项以上） 。,（,2,）以上,4,项加以下,1,项，或以上,2,项加以下,2,项，即可确诊心力衰竭。,14,小儿心衰的诊断要点、若患儿出现烦躁、哺喂困难、体重增加、尿,6,、,胃肠道：,（,1,）是否有腹胀或胃肠形态异常,（,2,）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味,（,3,）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,15,6、胃肠道：15,7,、泌尿系统：,（,1,）尿量、颜色、性质,（,2,）是否有导尿管存在,（,3,）是否有外生殖器畸形,16,7、泌尿系统：16,8,、,神经、运动系统：,（,1,）前囟是否饱满或凹陷,（,2,）瞳孔反应,（,3,）四肢肌张力高或低,（,4,）对刺激的反应,（,5,）哭声是否尖直或微弱,（,6,）是否有抽搐（全身或局部）,17,8、神经、运动系统：17,（一）、,休克的识别,儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克,（,1,）心率,在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。,18,（一）、休克的识别18,（,2,）,血压,血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。,低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则可发生心跳呼吸停止。,19,（2）血压19,（,3,）,体循环灌注,脉搏评估,皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹,面色：轻：苍白；重：青灰,肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀,毛细血管再充盈时间（,CRT,）：轻：,13,秒；重：,3,秒,20,（3）体循环灌注20,（,4,）,脑循环,脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。,当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表,现也逐渐出现,。意识改变可以表现为烦躁不安、 嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。,21,（4）脑循环21,（,5,）,肾脏,尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是,12ml/kg,。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量,1mg/kg,常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。,22,（5）肾脏22,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸,二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏,三测：测血压和脉压,四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,休克的观察,23,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸休克的早期诊断至关重要！,（二）、,哮喘持续状态的识别,（,1,）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。,（,2,）呼吸急促。,（,3,）喘息，呼气性呼吸困难。,（,4,）辅助呼吸肌收缩。,（,5,）肺过度通气。,（,6,）心动过速。,（,7,）出大汗。,24,（二）、哮喘持续状态的识别24,（三）、,呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别,（,1,）呼吸频率改变：呼吸次数改变 ，早期呼吸代偿性增快，如呼吸困难持续加重，呼吸将失代偿，一旦出现,56,次,/,分，几分钟内呼吸即将停止。,（,2,）呼吸节律改变：吸气性、呼气性、混和性呼吸困难，呼吸节律不整（快慢深浅不一），潮式呼吸、间停呼吸、呼吸暂停、叹式呼吸、抽泣样呼吸及点头状呼吸。,（,3,）呼吸力学改变：点头状呼吸；,鼻翼扇动，三凹征；呻吟；,25,（三）、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别25,1,、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助,的唯一方式。正常新生儿的哭闹,是表达感觉和要求的一种方式，,饥饿时要吃，尿布湿了要换，,这是正常的要求，这种哭闹音调,一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。,三：危重婴儿的识别,26,1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助三：危重婴儿的识别26,2,、,喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、,消化,道畸形、代谢性疾病等。,3,、发热或体温不升：体温超过,38,或体温低于,35.5,，常表示有严重感染、硬肿症的可能。,三：危重婴儿的识别,27,2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有,4,、,意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激,23,下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。,嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。,意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。,昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。,昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。,三、危重婴儿的识别,28,4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。,5,、,皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤,黄疸、苍白、紫绀,（,1,）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，,黄疸的深度。,（,2,）皮肤青紫：,生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。,病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。,皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合,并,花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，,表示病情严重。,三、危重婴儿的识别,29,5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤三、危重婴儿的识别,6,、呼吸异常：,正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟,40,次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸,60,次,/,分或,30,次,/,分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。,三、危重婴儿的识别,30,6、呼吸异常：三、危重婴儿的识别30,1,、儿科危急值项目及危急范围,2,、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理,（,1,）高钾血症：,症状识别：,神经肌肉症状：,早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达,7mmol/L,时，四肢麻木，软瘫，早期影响四肢，严重者呼吸肌麻痹，发生窒息。,心血管方面的症状,：,出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏，心电图的特征性改变是：早期,T,波高而尖，,QT,间期延长，随后出现,QRS,波群增宽，,PR,间期延长。,31,1、儿科危急值项目及危急范围31,处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：,a,、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。,b,、静脉注射,5%,碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。,c,、重症者，血清钾高,6.5mmol/L,，应考虑透析疗法。,32,处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏,（,2,）低钾血症：,症状识别：,a.,四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。,b.,神志淡漠，目光呆滞，,嗜睡，神志不清。,c.,恶心，呕吐，,腹胀,，肠麻痹。,d.,心悸，,心律失常,。,e.,心电图显示,QT,间期延长，,T,波低平，增宽，双向或倒置或出现,U,波,。,33,（2）低钾血症：33,处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；,补钾注意点：,a.,尿量必须在,10ml/h,以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。,b.,静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。,c.,切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。,34,处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；34,d.,缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。,e.,短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。,35,35,（,5,）低血糖：,症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后,12,天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心悸、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中、甚至抽搐等,。,36,（5）低血糖：36,处理：,a.,迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖可使症状完全缓解，而延误治疗则可出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。,b.,静脉推注,50%,葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。,37,处理：37,患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。,1,、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器；,2,、清理呼吸道，保持气道通畅；,3,、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化,4,、立即建立静脉通道。,38,患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表,6,、根据病情给予相应治疗；,7,、监测尿量情况，准确记录,24,小时出入量,8,、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）,9,、密切观察患儿病情变化并做好记录；,10,、如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗,。,39,6、根据病情给予相应治疗；39,1,、首先应保持呼吸道通畅、,建立静脉通路,、,给氧、保暖,。,并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运,2,、与,接受,的,PICU,或,NICU,取得联系，将有关的病史资料向接受单位做简要介绍；,3,、,转运,过程中,应配备以下急救设备：,如为重患儿应携带便携式监护仪及呼吸机、呼吸复苏气囊、全套气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱等,40,1、首先应保持呼吸道通畅、 建立静脉通路 、给氧、保暖。并估,我们的工作,知道并且发现之,发现并且处理之,41,我们的工作知道并且发现之41,谢谢聆听,42,谢谢聆听42,