单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液,何志宇,南充中心医院老年科,外科补液何志宇,1,一、相关的基本概念,一、相关的基本概念,2,体液,细胞內液男性,40%,女,30%,细胞外液,20%,体液总量,成年男性,60%15%,女性,50%15%,儿童，新生儿,80%,，,14,岁接近成人水平。,体液,3,细胞内液,肌肉组织含水 75%-80%，,心脏,94%,脂肪组织 10-30%,阳离子：,K+,，,Na+,阴离子：,HPO4,2-,，蛋白质,细胞内液肌肉组织含水 75%-80%，,4,细胞外液,血浆5%,组织间液15%：功能性细胞外液13.5%，其余第三间液如脑脊液，关节液，消化液1.5%,细胞外液血浆5%,5,细胞外液,阳离子：,Na+,阴离子：,Cl-,，,Hco3-,，蛋白质,细胞外液阳离子：Na+,6,渗透压,290-310mmol,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,肾素,-,醛固酮系统,渗透压290-310mmol,7,水代谢,1,、肾：一般每日尿量约,1000-1500mL,。至少为,500mL,。,2,、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约,500mL,。体温每升高,1,，从皮肤丢失的水份将增加,100mL,。,3,、肺：正常人每日从呼气中丧失水份约,350mL,。,4,、消化道排水：胃肠分泌消化液,8200mL,，只有,150mL,左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的,3-5,倍。,其中皮肤蒸发,(,出汗除外,),、肺呼出的水叫不显性失水。,水代谢1、肾：一般每日尿量约1000-1500mL。至少为5,8,电解质,1,、,Na+,：细胞外液主要阳离子。维持细胞外液渗透压和容量。肾排泄,;,多钠多排，少钠少排，没钠不排。生理需要量也为,4.56g,。,2,、,Cl-,，,HCO3-,细胞外液主要阴离子。二者常常发生相互代偿作用。,3,、,K+,：细胞内液主要阳离子。维持神经,-,肌肉应激性和心肌张力与兴奋性及细胞合成代谢必须。肾一直保持排钾状态。生理需要量,35g,电解质1、Na+：细胞外液主要阳离子。维持细胞外液渗透压和容,9,酸碱平衡,正常血液pH为7.357.45。,维持酸碱平衡,血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3二者之比为20/1,肺调节：,肾调节：,a,H+与Na+的交换,、,NaHCO3的重吸收；,b,分泌HN4+以带出H+；,c,直接排出H2SO4和HCl等。,酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。,10,二、体液失衡,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,二、体液失衡高渗性脱水,11,高渗性脱水,定义：血钠大于,150mmol/L,原因：进水量不足、排汗量过多造成。,表现：,1,、细胞内脱水,:,由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态。,2,、尿量减少。抗利尿激素分泌增多。,高渗性脱水定义：血钠大于150mmol/L,12,严重度,轻度：明显口渴，失水占体重的,2%-4%,；,中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的,4%-6%,重度：症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的,6%,以上。,严重度轻度：明显口渴，失水占体重的2%-4%；,13,治疗,高渗性脱水血钠大于,150mmol/L,，治疗以补水（,5%,葡萄糖）为主。,高渗补液总量,=,（实测血清钠正常血清钠）,现体重,0.6,正常血清钠,治疗高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡,14,低渗性脱水,定义：血钠,135mmol,l,的脱水。,原因：急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕 吐造成。,表现：,早期尿量增多，血容量不足：失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。抗利尿激素分泌减少,后期：尿量减少：抗利尿激素、醛固酮分泌增加,低渗性脱水定义：血钠135mmoll的脱水。,15,严重度,轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减。血钠,135mmol/L,，失盐约为,0.5g/kg,中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少。血钠小于,130mmol/L,，失盐约为,0.5-0.75g/kg,，,重度：除上述症状外，出现休克。血钠,120mmol/L,，失盐约为,0.751.25g/kg,。,严重度轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减。血钠135mm,16,治疗,先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,低渗补钠量,=(142mmol/L,实测血清钠）,0.2,体重,速度：,0.5-1mmollh,治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,17,等渗性脱水,定义：血钠在正常范围的脱水。,原因：急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。,临床表现为血容量不足。,细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。治疗以补充平衡盐液为主,等渗性脱水定义：血钠在正常范围的脱水。,18,严重度,轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的,2%-4%,；,中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的,4%-6%,重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的,6%,以上。,严重度轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%-4%；,19,治疗,补充平衡盐液为主,细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转 变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。,治疗补充平衡盐液为主,20,钾平衡,低血钾血清钾,3.5mmol/L,为高血钾。,高血钾 血清钾,5.5mmol/L,为高血钾。,钾平衡低血钾血清钾3.5mmol/L为高血钾。,21,低血钾,原因：,摄入不足：长期禁食；,丢失过多：呕吐、腹泻，利尿剂；,胞外钾内移：碱中毒。,临床表现：,中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；,消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；,循环系统症状：心律失常，心电图变化（,T,波低平或倒置，出现,u,波）。,低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,低血钾原因：,22,低血钾的治疗,病因治疗。,补钾。,注意事项：能口服不静脉给药，见尿补钾。,静脉给药：,浓度不可过高：一般要求,0.3%,速度不可过快：静脉补钾,20,至,40mmol,h,剂量不可过大：,200mmol/d,低血钾的治疗病因治疗。,23,高血钾,原因：,钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常：如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾外移,临床表现：,四肢乏力，重者软瘫；,皮肤苍白，感觉异常,-,神经兴奋性改变。,心律失常，心跳缓慢，血压偏低等,高血钾原因：,24,治疗,先要停止一切钾的进入；,其次应及时,抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）；,降钾（碱化血液，转入细胞）；,排钾（透析或应用阳离子交换树脂）。,治疗先要停止一切钾的进入；,25,三、补液,(,一,),制定补液计划,1,、补多少？估计病人入院前丢失量；估计病人继续丢失量（依据昨日丢失量做 参考），如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量,(,体温每升高,1,，每千克体重应补,35mL,液体,),；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要量，以,2000mL,计算。,2,、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液,(,电解质,),：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液；胶体液：血、血浆、右旋糖酐；补充热量：碱：,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠，用以纠正酸中毒。,3,、怎么补？补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟,60,滴，相当于每小时,250ml,。,注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,三、补液(一)制定补液计划,26,补液原则,1,、补充液体的顺序：先盐后糖（先扩容），见尿补钾。只有尿量达到每小时,40,毫升以上时，钾的补充才是安全的。,2,、酸碱的调整：除幽门梗阻外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用,5%,碳酸氢钠来纠正。,3,、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。,4,、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。损失多少，补充多少。,补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖（先扩容），见尿补钾。只,27,安全补液,1,、中心静脉压,(CVP),及血压：正常,CVP,为,510cm,水柱。和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；,CVP,增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；,CVP,正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。,2,、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,3,、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。,4,、尿量：尿量正常,(,每小时,50mL,以上,),表示补液适当。,5,、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,安全补液1、中心静脉压(CVP)及血压：正常CVP为510,28,TPN应用准则,1,、,TPN,作为常规治疗的一部分：,病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如,SLE,、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除,70%,、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。,大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。,中重度急性胰腺炎。,胃肠功能障碍引起的营养不良。,重度分解代谢病人，胃肠功能,57,天内不能恢复者，如,50%,烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。,TPN应用准则1、TPN作为常规治疗的一部分：,29,2,、,TPN,对治疗有益：,710,天内不能从胃肠道获得足够营养。,大手术，中等度应激。,肠外瘘。,肠道炎性疾病。,妊娠剧吐，超过,57,天。,需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人或正在大剂量化疗病人的,2、TPN对治疗有益：710天内不能从胃肠道获得足够营养,30,3,、,TPN,价值不大：,轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能,10,天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。,手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。,已证实不能治疗的病人。,4,、,TPN,不宜应用：,胃肠功能正常,估计,TPN,少于,5,天。,需要尽早手术，不能因,TPN,耽误时间。,病人预后提示不宜,TPN,，如临终期，不可逆昏迷等。,3、TPN价值不大：,31,热卡计算,1,、葡萄糖：体内主要的供能物质，,1,克相当于产生,4Kcal,热量。正常人肝糖元,100,克，肌糖元,150400,克（但在肌肉内，活动时利用）禁食,24,小时全部耗尽。一般糖的利用率为,5mg/kg min,。,2,、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。,1,克相当于产生,9Kcal,热量。,3,、蛋白质：构成物体的主要成分。,1,克氮相当于产生,4Kcal,热量，,1,克氮相当于,30,克肌肉。,由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（,NPC,）。,基础需要量：热卡,2530Kcal/kg d,，氮,0.120.2 g,；,NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g),。,基础需要量：热卡,2530Kcal/kg d,，氮,0.120.2/,kg d,；,NPC/N=150Kcal/kg,热卡计算1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4K,32,临床补液分析,50kg,的人，禁食，液体,2500ml,一。量：,1,。根据体重调整,2,。根据体温，大于,37,摄氏度，每升高一度，多补,3,5ml/kg,。,3,。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,二。质：,1,。糖，一般指葡萄糖