单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,-,颈脊髓损伤患者的护理,护理查房-颈脊髓损伤患者的护理,概述,出院指导,健康教育,病史汇报,护理问题及措施,目录,概述出院指导健康教育病史汇报护理问题及措施目录,上颈椎,C1,、,C2,下颈椎,C3,C7,一、概述,（一）解剖,上颈椎下颈椎一、概述（一）解剖,（二）定义,颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤，颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。,（二）定义,高空坠落（,22,）,运动损伤（,16,）,暴力,(10%),交通事故（,52,）,（三）病因,高空坠落（22）运动损伤（16）暴力交通,在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。,2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。胸腰端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。,上颈椎损伤的四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。,（四）临床表现,在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射,1,、有严重外伤史：高空坠落、车祸等,2,、临床表现和体征,3,、影像学检查,（,1,）,X,线检查：有助于明确骨折的部位、类型和移位情况。,（,2,）,CT,检查：可以显示出椎体的骨折情况，椎管内有无出血及碎骨片。,（,3,）,MRI,检查：有助观察和确定脊髓损伤的程度和范围。,（五）诊断与检查,1、有严重外伤史：高空坠落、车祸等（五）诊断与检查,地塞米松,10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为,Tid,口服，每次0.75mg，维持2周左右。,20%甘露醇250ml静脉滴注,Bid,，连续5-7日。,冲击疗法：只适用于受伤后8小时内患者。,一般伤后46小时内应用。,非手术治疗：,1、固定和制动：一般先用颌枕带牵引或持续的,颅骨牵引，以防因损伤部位移位而产生脊髓,再损伤。,脱水,甲泼尼龙,高压氧,2,、,减轻脊髓水肿和继发性损害,（六）治疗,地塞米松10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为Ti,手术治疗,1,、手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。,2,、手术的指征是：(1)脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：(2)脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：(3)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：(4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,手术治疗,二、病史汇报,姓名,:,董林 性别,:,男 年龄：,64,岁 床号：,9,床,入院生命体征：,T 36.0 P 62,次,/,分,R 18,次,/,分,BP 117/61mmHg,疼痛,3,分,诊断：外伤性颈脊髓损伤、瘫痪,病程：患者系“摔伤致颈部疼痛伴四肢瘫痪,8,小时余,”,于,2016.12.9,入院，病程中无意识障碍，无头晕头痛恶心呕吐、腹痛腹胀、腰痛血尿等不适。查体：颈部压痛（,+,），活动受限，双侧乳头平面以下及双肘以下感觉消失，双手握力及四肢肌力,0,级。小便不能自解，医嘱予保留导尿。医嘱予病重，心电监护,q2h,监测,P,、,R,、,BP,、,SPO2,，嘱卧床给予颈部制动、抗炎、消肿、补液、雾化对症治疗。,二、病史汇报姓名:董林 性别:男 年龄：64岁 床号：9,12.9-12.12,四肢肌力,0,级,12.13-12.15,四肢肌力,2,级，双手握物无力,12.16,在全麻下行,“,颈前路减压内固定,+,取髂骨植骨融合术,”,术后安返病房，颈部制动，呼吸平稳，颈前路及右髂部术区均无渗出，各置负压引流管一根，通畅，引出少量血性液体，未见颈部肿胀、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，诉咽部不适，四肢肌力,2,级，诉双下肢麻木、酸胀明显，保留导尿管通畅，尿色淡黄，医嘱予抗炎、消肿、补液、营养、雾化对症治疗。,12.9-12.12四肢肌力0级,12.17,患者夜间胡言乱语、躁动，神经内科会诊为术后谵妄。,12.18,颈部及右髂部术区引流管均拔除。,12.19,患者胡言乱语症状较前改善。,12.20,患者主诉咽喉部疼痛不适，进食水时加重，双手握力,1-2,级，查血血钠值为,127.4mmol/L,，,遵医嘱予,0.9%,氯化钠,500Ml+,浓氯化钠,70Ml,静滴,once,12.22,咽喉部疼痛不适症状较前改善。,12.30,患者出院，予保留导尿管。,12.17患者夜间胡言乱语、躁动，神经内科会诊为术后谵妄。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,日期,WBC,(3.5-9.5,）,109/L,RBC,(4.3-5.8),1012/L,HGB,(130-175),g/L,PLT,（,125-350,）,109/L,12.10,8.02,3.97,118,114,12.19,16.9,4.21,127,184,血常规,辅助检查WBCRBCHGBPLT血常规,辅助检查,日期,Na,(137147),mmol/L,K,(3.55.3),mmol/L,Mg,(0.81.2),mmol/L,Ca,(2.122.58),mmol/L,12.10,136.4,4.32,0.79,2.12,12.19,127.4,4.55,0.87,2.11,12.22,133.6,4.17,0.86,2.02,血电解质,辅助检查NaKMgCa血电解质,辅助检查,2016.12.9,肝脾双肾胸腹盆腔彩超示：左肾结石,2016.12.14,颈部三维,CT,示：,C4,椎体棘突骨折、颈椎退行性变,2016.12.14,心脏彩超示：左室舒张功能减退,2016.12.16,双下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成,辅助检查2016.12.9肝脾双肾胸腹盆腔彩超示：左肾结石,三、护理问题及措施,1.,疼痛,2.,焦虑、知识缺乏,3.,自理能力缺陷,4.,便秘,5.,电解质紊乱,6.,清理呼吸道低效,7.,体温高于正常,8.,潜在并发症,三、护理问题及措施1.疼痛,护理措施：,（,1,）观察记录疼痛的性质、部位、起始持续时间、,发作规律、伴随症状及诱发因素，评估疼痛程度。,（,2,）提供安静舒适的环境，满足患者的需求；,（,3,）维持良好的姿势与体位，减轻翻身引起的不适；,（,4,）遵医嘱用止疼药，如曲马多缓释片、帕瑞昔布钠。,（,5,）给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。,评价：患者基本能耐受疼痛，,12.28,后疼痛评分,0,分。,1.,疼痛：,与脊髓受损及术后术区疼痛,有关,（,12.9-12.28,）,护理措施：1.疼痛：与脊髓受损及术后术区疼痛有关,护理措施：,（,1,）建立多学科健康教育评价单，根据患者病情、,治疗及需求予相应宣教，并及时评价；,（,2,）减轻患者的不适，使患者能更好的接受宣教内容；,（,3,）告知患者成功的案列，增强战胜疾病的信心；,（,4,）加强心理护理。,评价：患者对自己的病情了解，焦虑较前减轻。,2.,焦虑、知识缺乏：与患者文化程度低及,担心手术预后有关（,12.9-12.20,）,护理措施：2.焦虑、知识缺乏：与患者文化程度低及,颈脊髓损伤患者的护理课件,护理措施：,（,1,）协助患者做好生活护理，保持衣物及床单位清洁，衣物,随脏随换；,（,2,）协助更换卧位，防止压疮；,（,3,）各种操作过程中注意保护病人隐私；,（,4,）及时倾听患者的主诉，满足其合理要求。,评价,:,患者生活仍需全部帮助。,日期,12.9,12.13,12.16,12.20,12.27,12.30,（出院）,巴氏指数评分,0,10,0,10,10,10,3.,自理能力缺陷：颈椎骨折及术后体位有关,（,12.9-12.30,）,护理措施：日期12.912.1312.1612.2012.2,护理措施：,（,1,）指导患者进食高纤维、富含维生素的饮食，如蔬菜、,水果等；,（,2,）指导患者环形按摩腹部，多饮水；,（,3,）创造一个较为私密的环境，屏风遮挡；,（,4,）遵医嘱用药，患者,12.19,乳果糖、,12.20,开塞露使用,。,评价：患者,12.21,排便,1,次后无便秘发生。（,12.21,）,4.,便秘：与患者进食少及排便方式改变有关,（,12.9-12.12,、,12.16-12.20,）,护理措施：4.便秘：与患者进食少及排便方式改变有关,护理措施：,（,1,）嘱其多食高热量高蛋白高钙高钾饮食，如虾类、骨头汤、,香蕉等，嘱其饮淡盐水；,（,2,）观察病情：有无乏力、倦怠、烦躁、腹胀等不适表现；,（,3,）,12.20,遵医嘱予,0.9%,氯化钠,500Ml+,浓氯化钠,70Ml,静滴,once,；,（,4,）定期复查电解质变化。,评价：患者至出院无乏力、烦躁等不适主诉。,5.,电解质紊乱：与创伤有关（,12.10-12.22,）,护理措施：5.电解质紊乱：与创伤有关（12.10-12.22,日期,Na,(137147),mmol/L,K,(3.55.3),mmol/L,Mg,(0.81.2),mmol/L,Ca,(2.122.58),mmol/L,12.10,136.4,4.32,0.79,2.12,12.19,127.4,4.55,0.87,2.11,12.22,133.6,4.17,0.86,2.02,NaKMgCa,6.,清理呼吸道低效：与全麻插管后喉头水肿、颈部术区伤口疼痛有关（,12.9-12.27,护理措施,:,（,1,）术前预防患者上呼吸道感染。,（,2,）术后保持呼吸道通畅，术后遵医嘱与雾化吸入,bid,。,指导患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。,（,3,）床边备气切包及负压吸引器等抢救物品。,（,4,）密切观察患者呼吸，倾听患者主诉。,（,5,）观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难。,护理评价：患者呼吸道通畅，未发生窒息（,12.30,）。,6.清理呼吸道低效：与全麻插管后喉头水肿、,7.,体温高于正常：与脊髓损伤及术后 吸收热有关（,12.9-12.21,护理措施：,（,1,）遵医嘱予以降温等对症治疗。,（,2,）指导患者多饮水，进高蛋白、富含维生素、清淡易消化饮食。,（,3,）及时更换汗潮衣裤，保持床单元清洁干燥。,（,4,）定时监测体温。,护理评价：患者体温正常（,12.22,）。,7.体温高于正常：与脊髓损伤及术后,有导管脱落的危险,有,感染的可能,皮肤完整性受损的可能,下肢深静脉血栓,1,2,3,4,6.,潜在并发症,有导管脱落的危险 有感染的可能 皮肤完整性受损的可能 下肢,护理措施：,（,1,）建立导管评估单，根据分值及时评估，拔管当日评估；,（,2,）妥善固定各个导管，标识清楚；,（,3,）保持床单位整齐，指导翻身，防止导管牵拉脱落。,评价：患者住院期间未发生导管脱落（,12.30,）。,1.,导管脱落可能：与操作、活动牵拉,不当有关（,12.9-12.30,）,护理措施：1.导管脱落可能：与操作、活动牵拉,颈脊髓损伤患者的护理课件,（,1,）泌尿系统的感染：,鼓励病人多饮水，每日饮水,2500ml,左右；,予会阴护理,bid,，保持床单位,整洁；,遵医嘱予尽早及时拔除尿管，鼓励,患者自行小便。,2.,有感染的可能：与患者手术、留置管道及长,期卧床有关（,12.9-12.30,）,（1）泌尿系统的感染：2.