单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑副标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性肝癌患者的护理,原发性肝癌患者的护理,知识目标,熟悉发生的高危因素,掌握临床特点、护理措施,实验室检查意义,了解治疗要点,知识目标熟悉发生的高危因素掌握临床特点、护理措施实验室检查意,能力目标,术前术后护理,正确护理措施,肝动脉栓塞化疗的护理方法,肝穿刺,健康教育,能力目标术前术后护理正确护理措施肝动脉栓塞化疗的护理方法肝穿,复习：肝脏的解剖生理概要,解剖（,1,）,复习：肝脏的解剖生理概要 解剖（1）,肝脏的解剖生理概要,解剖（,3,）,双重血供：,肝动脉 占,25-30%,供氧,(,占,40-60%),门静脉 占,70-75%,供给营养,总血流量占心输出量的,1/4,。,肝再生能力很强,但对缺氧却很敏感。,肝脏的解剖生理概要 解剖（3）双重血供：,肝脏的解剖生理概要,生理功能,分泌胆汁,:600-1000ml,代谢功能：糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素,凝血功能：,解毒功能：,吞噬或免疫功能：,造血、储血功能：,肝脏的解剖生理概要 生理功能分泌胆汁:60,原发性肝癌的概述,概念,概念：原发性肝癌是指原发于,肝细胞,或,肝内胆管细胞,的恶性肿瘤，是相对于继发性肝癌而言。,简称为肝癌。,原发性肝癌的概述 概念概念：原发,原发性肝癌的概述,流行病学 好发中青年、男,女、,40-49,岁、死亡率居第三位,原发性肝癌的概述流行病学 好发中青年、男女、40-4,原发性肝癌的概述,病因, 病毒性肝炎，主要见于乙肝和丙肝。, 肝硬化，以乙型肝炎后的大结节性肝硬化最常见。, 黄曲霉素。, 饮用水受致癌物污染、藻类毒素污染水源。,5,）遗传因素,6,）其他：某些化学毒物及寄生虫感染等,原发性肝癌的概述 病因 病毒性,（二）原发性肝癌的概述,病理分类,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,（二）原发性肝癌的概述,病理分类,结节型,大小不等癌结节，直径不超过,5cm,，多在肝右叶，常伴肝硬化；单个结节直径小于,3cm,或相邻两个癌结节直径之和小于,3cm,为小肝癌,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,（二）原发性肝癌的概述,病理分类,块状型,最多见，直径大于,5cm,，大于,10cm,呈巨快型,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,（二）原发性肝癌的概述,病理分类,弥漫型,米粒至黄豆大小弥漫分布，与肝硬化不宜区分，易得肝功能衰竭死亡,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,（二）原发性肝癌的概述,病理分类,肝细胞型：占,91.5%,胆管细胞型；少见，由胆管上皮发展而来,混合型：最少见,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,（二）原发性肝癌的概述,转移途径,血运转移：最常见为肺,直接蔓延,淋巴转移：肝门淋巴结,种植转移：少见，腹膜、横隔、盆腔、卵巢等处,（二）原发性肝癌的概述 转移途径,（三）临床表现,早期肝癌,无特异性表现,早期症状隐匿，多数病人再普查或体检时发现,上腹部不适，胀痛，刺痛，食欲不振，乏力,肝硬化病人，进行性肝肿大，疼痛加重者，应考虑有癌变可能。,亚临床肝癌：,AFP,测定阳性,（三）临床表现 早期肝癌无特异,（三）临床表现,中晚期肝癌,痛,（三）临床表现 中晚期肝癌痛,（三）临床表现,中晚期肝癌,肿（腹水）,（三）临床表现 中晚期肝癌肿（腹,（三）临床表现,中晚期肝癌,梗黄,（三）临床表现 中晚期肝癌梗黄,（三）临床表现,中晚期肝癌,恶病质,（三）临床表现 中晚期肝癌恶病质,（三）临床表现,中晚期肝癌,肝癌症状,7,个症状,+4,个常见并发症,（三）临床表现 中晚期肝癌 肝,（三）临床表现,中晚期肝癌（,1,）,肝区疼痛,：,首发症状，最常见。,因癌肿生长使肝包膜紧张所致。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛。侵犯横隔，出现右肩背牵扯痛；如肿瘤破裂出血，表现为突发右上腹剧痛，腹膜刺激征，休克等。,（三）临床表现 中晚期肝癌（1）,（三）临床表现,中晚期肝癌（,2,）,肝脏肿大：,主要临床体征。呈进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有明显结节或肿块，触诊时有压痛。,消化道症状和全身症状：,纳差、腹胀、乏力、发热、进行性消瘦、贫血、黄疸、腹水、恶病质等。,黄疸,：肝癌晚期，梗阻性（肿瘤压迫胆管或肝门淋巴结转移），肝细胞性少（肝内广泛转移）,肝硬化征象,：失代偿期变化，难治性、漏出性腹水；血性腹水侵犯肝包膜或向腹腔内破溃,转移灶症状,：肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等相应症状,（三）临床表现 中晚期肝癌（2）,（三）临床表现,中晚期肝癌（,3,）,并发症,肝性脑病,性格行为变化：,欣快感、表情淡漠、扑翼样震颤；预后不良，,1/3,死亡,上消化道出血,伴肝硬化者常见，,15%,死亡；,原因：门脉高压、胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍,表现：呕血、便血、生命体征变化，诱发肝性脑病。,癌肿破裂出血,10%,，,常见。突发剧烈腹痛，腹膜刺激征；血性腹水等,继发性感染：,肠炎、肺炎、褥疮等,（三）临床表现 中晚期肝癌（3）,（四）辅助检查和鉴别诊断,辅助检查,定性诊断,AFP,：目前诊断肝癌特异性最高的方法。,AFP500ug/L,持续,4,周，,或,AFP,在,250-500ug/L,持续,8,周。,(,并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。,),血清酶学：,r-GT,、,AKP,、,LDH,肝功能、凝血六项,（四）辅助检查和鉴别诊断 辅助检,（四）辅助检查和鉴别诊断,辅助检查,定位诊断,B,超：首选。,用于普查。准确率,90%,。,CT,、,MRI,：有助制定手术方案。准确率,90%,。部位、大小、数目、关系、血管供应及直径在,1.0cm,一下的小肝癌,肝穿刺细胞学检查,：具有确诊意义。,其他,：肝动脉造影、腹腔镜检查、核素肝扫描。,直径在,1cm,以上的癌结节，有利于小肝癌的诊断,（四）辅助检查和鉴别诊断 辅助检,（四）辅助检查和鉴别诊断,鉴别诊断,肝脏良性肿瘤：肝血管瘤、肝腺瘤,继发性肝癌,关键是找到,原发病灶,。,肝包虫病,肝硬化,继发性肝癌,肝脓肿等,（四）辅助检查和鉴别诊断 鉴别诊,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,根治最好手段,（五）处理原则 以手术治疗为主的,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,手术治疗,肝切除术,肝动脉栓塞,无水酒精,射频治疗等,肝移植,复发肝癌,再手术,不能切除,的肝癌,（五）处理原则 以手术治疗为主,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,1,、,直径,50%,；,3,、无明显黄疸、腹水或远处转移者,；,4,、一般情况良好，能耐受手术；,5,、术后复发，局限于一侧；,6,、经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、,插管化疗后，病变明显缩小，,可再行手术,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗1、直径,（五）治疗原则,（五）治疗原则,（五）治疗原则,（五）治疗原则,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,手术治疗,肝切除术,肝动脉栓塞,无水酒精,射频治疗等,肝移植术,复发肝癌,再手术,不能切除,的肝癌,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗手术,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,TACE,原发性肝癌首选，提高,3,年生存率,PEI:,直径小于,3cm,、结节在,3,个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗TAC,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,肝动脉介入栓塞术 适应症：,1,、不能切除的肝癌,2,、切除术前缩小肿瘤，有助根治,3,、切除术后消灭残癌或减少复发,4,、肝癌破裂紧急止血,5,、复发肝癌无法切除,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗肝动脉,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,手术治疗,肝切除术,肝动脉栓塞,无水酒精,射频治疗,等,肝移植,复发肝癌,再手术,不能切除,的肝癌,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗手,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,射频消融治疗：,开展最早，应用最广泛，治疗方便、效果较好；肝脏良性瘤的治疗也是很好的适应症,。,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗射频消融,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,放射治疗,适应症：,1,、全身状况较好，肝功基本正常,2,、肿瘤较局限，,10cm,3,、肝门区肿瘤或侵入胆管,4,、姑息治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗放射治疗适应症：,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,放射治疗,高强度聚焦超声（,HIFU,） ：,利用超声波具有良好的组织穿透性和可聚焦性等物理特性，将超声换能器发射的无数束低能量的,超声波聚焦,于体内靶组织，,焦点能量,得到千百万倍放大，,在肿瘤内产生瞬态高温，杀死靶区内的肿瘤细胞，,达到不开刀、不出血,“,切除,”,实体肿瘤。,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗放射治疗高强度聚焦,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,放射治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗放射治疗,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,化学药物治疗,适应症：,1,、姑息性切除术后,2,、非手术治疗中的联合应用,3,、肝动脉插管后的局部应用,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗化学药物治疗适应症：,（五）处理原则,以手术治疗为主的综合治疗,化学药物治疗,方法：,1,、全身静脉途径化疗,2,、肝动脉插管化疗,3,、免疫治疗：卡介苗、干扰素、白介素,4,、中医中药治疗,5,、基因治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗化学药物治疗方法,【,护理评估,】,术前评估：,健康史,身体状况,心理社会支持状况,术后评估：,康复状况、肝功、心理、预后,【护理评估】术前评估：,【,护理诊断,】,预感性悲哀,与担忧疾病预后有关,疼痛,与肿瘤生长致肝包膜张力增加或放、化疗后的不适有关,营养失调,低于机体需要量,与食欲减退、出血及肿瘤代谢异常和消耗有关,潜在并发症,肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血,【 护理诊断】预感性悲哀 与担忧疾,【,护理目标,】,疼痛缓解方法，并采取,饮食再增加，营养改善,无并发症或及时发现并处理并发症,有效沟通，积极配合,【护理目标】疼痛缓解方法，并采取,【,护理措施,】1,休息,：卧床休息，减少体力消耗，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担,饮食,：足够营养，高蛋白、高维生素易消化饮食,鼓励进食，口腔卫生,对症止痛止吐处理,肠外营养,一般护理,【护理措施】1休息：卧床休息，,【,护理措施,】2,病情进展观察,：疼痛变化、腹水、发热、黄疸,转移观察,：门脉高压：肝内扩散或门静脉癌栓栓塞；骨骼疼痛,骨转移,并发症观察,：肝性脑病、消化道出血、癌结节破裂,病情观察,情绪神志,便血呕血,急性腹膜炎、内出血,【护理措施】2病情进展观察：疼痛变化、腹水、发热、黄疸病情观,【,护理措施,】3,疼痛护理,早期缓解，中晚期癌痛三级处理,【护理措施】3疼痛护理早期缓解，中晚期癌痛三级处理,【,护理措施,】4,1,、癌肿破裂出血：,原发性肝癌的常见并发症。,少数出血可自行停止，多数需手术止血。不能手术的晚期肝癌病人，可输液输血，止血治疗,但预后较差。,避免腹内压增加的因素，,加强腹部体征的观察。,并,发,症,的,预,防,和,护,理,【护理措施】41、癌肿破裂出血,【,护理措施,】4,2,、上消化道出血,晚期肝癌伴肝硬化者常见。,预防：,情绪：稳定、生活规律；,饮食：少粗纤维，忌刺激性食物；,监测：肝功和凝血功能。,出血：,量少,禁饮食、休息、应用止血剂；,量多,输血、补血容量、三腔二囊管止血,手术止血。,并,发,症,的,预,防,和,护,理,【护理措施】42、上消化道出血晚期肝癌伴肝硬化者常见,【,护理措施,】4,3,、肝昏迷,肝功失代偿或濒失代偿的肝癌患者。,（,1,）,避免诱因：,如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、,便秘、应用麻醉镇静催眠剂，手术等；,（,2,）,减少血氨形成：,禁用肥皂水灌肠、限制蛋白质摄入；,口服肠道不吸收抗生素；,（,3,）,降血氨：,静滴谷氨酸钾或谷氨酸钠；,（,4,）,排肠道内的氨：,保持大便通畅，便秘者口服乳果糖。,并,发,症,的,预,防,和,护,理,【 护理措施】43、肝昏迷肝功,【,护理措施,】5,5,、肝动脉介入栓塞术后护理：,a,、体位：,b,、饮食：,2h,无呕吐可进食，鼓励多饮水排尿。,c,、并发症观察：消化道症状、发热、腹痛、,出血等,d,、复查血常规及肝、肾功能。,【护理措施】55、肝动脉介,【,护理措施,】6,（,1,）,1,、改善肝功能及全身营养处理,：,休息纠正营养不良（给予“三高”饮食，必要时输注全血、血浆、白蛋白等。对于肝昏迷患者，减少蛋白摄入）；纠正凝血（术前三日开始用,vitk1,）和保肝措施维持体液平衡（严格控制水钠摄入，记录,24,小时出入量，观察体重、腹围变化）,2,、预防感染：,遵医嘱常规给予抗生素。,3,、肠道准备,预防肝性脑病,：,术前三日口服肠道不吸收抗生素；,术前晚清洁灌肠。,4,、其他：,备血、安置胃管、疼痛护理等。,【护理措施】6（1）1、改,【,护理措施,】6,（,2,）,1,、病情观察：,常规监测,+,并发症迹象（出血,24h,，双套管每小时引流超过,200ml,或,8h,超过,400ml,以上时）,2,、体位,肝叶切除术者，,不宜过早下床活动,，防止肝断面出血。,2,、吸氧：,半肝以上切除者，,间歇吸氧,3-5,日,。,3,、营养支持治疗：,4,、引流管护理：,5,、保肝护理,6,、抗生素防感染,【护理措施】6（2）1、病情观,【,健康教育,】,1,、休息与活动：,适度活动，避免劳累,；,2,、饮食调理：,营养丰富的清淡易消化饮食。,有腹水、水肿者，减少水和盐摄入。,3,、情绪稳定，避免激动。,【健康教育】1、休息与活动：适度活动，避免劳累；,【,健康教育,】,4,、遵医嘱继续口服保肝或抗病毒药物。,5,、预防并发症，保持大便通畅。,6,、随访复查：,遵医嘱定期随访并接受化疗或放疗。,一旦有水肿、体重减轻、黄疸等，及时就诊。,【健康教育】4、遵医嘱继续口服保肝或抗病毒药物。,【,护理评价,】,缓解疼痛方法,进食增加，营养改善,沟通有效，配合积极,无并发症出现并及时发现和处理,【护理评价】缓解疼痛方法,