单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜的操作方法,诊断性腹腔镜,1,体位,采取头底脚高位，即病人大腿屈曲分开外展，小腿及过窝支持于脚架上，病人臀部须移出手术床外。,2,外生殖器准备和腹部的准备,3,腹壁穿刺,切口的选择,气腹针穿刺及气腹的形成,套管针穿刺,腹壁前气肿的处理,4,腹腔探查,插入腹腔镜，从套管针管鞘中缓缓进入腹壁，看看是否进入腹腔，如没有进入，抽出腹腔镜，重复插套管针，而有时可见一小孔进入腹腔，套管针没有完全进入，可用镜头沿小孔插入，再向前移动套管针使其完全进入为止。,利用子宫操纵器操纵子宫前后左右摆动，检查膀胱是否充盈，子宫大小、形状是否正常。,盆腔是否有粘连。,直肠窝有无子宫内膜异位病灶。,如双侧卵巢及输卵管伞不能暴露，取下腹正中耻骨联合上,2cm,处在镜下直视下避开血管插入气腹针，以气腹针拨开肠管挑起输卵管及卵巢。,进入 腹腔后，行,360,度扫描。主要是为了排除穿刺过程中的损伤，如果出现血管或腹腔脏器损伤而有活动性出血，应考虑停止手术而进行开腹手术，尽量减少危险性。,盆腔检查。不管对患有何病的病人应详细检查盆腔脏器，包括子宫、双侧输卵管、卵巢、直肠窝甚至阑尾检查是否正常。,不孕病人从宫口插入通水管注入美兰液，观察输卵管有无美兰液流出，输卵管是否膨胀。,还应注意盆腔血管情况，有无盆腔静脉充盈曲张。,检查结束后恢复病人平卧位，排空腹腔内二氧化碳气体，此时应注意拨套管针时可能带出网膜，可在套管针内,插入较粗的钝性探针，先拔出套管针，再拔出探针。如网膜带出可用血管钳轻轻将网膜沿切口送入。,手术腹腔镜,1,手术腹腔镜指在检查性腹腔镜的基础上进行手术操作，常用的方法包括有电凝、电切、施夹、套扎、内凝、切割、冲洗及镜下缝合。,2,手术性腹腔镜除了脐下切口外，再穿刺第二、第三甚至第四切口，分别插入,5mm,和,10mm,套管针甚至,1520mm,的套管针（取组织用）。第二、第三切口一般在下腹两侧，以手术操作方式为准，如果术中由一人行手术操作即术者双手操作，此时切口一般为左右麦氏点处。如果由两位术者配合操作，切口可偏下。,3,手术方法,电凝电切,（,1,）单极电凝、电切,常用于出血的凝固和组织的电切，对小的出血和渗血效果较好，亦可用于粘连分解。因单极电凝腔内和腔外各有电极，使用时有电流在封闭的腹腔内流动，使用时间不宜过长，操作中应远离正常脏器，尤其是肠管。,（,2,）双极电凝,相对于单极电凝，双极电凝的优点是安全性大，电流只是在电凝钳的双极 流动，破坏的只是需要破坏的组织，对其他正常脏器的损伤大大减少，且止血效果视不同的组织也会增加，在我们的经验中，单用双极电凝大都能解决腹腔镜手术中的出血问题，甚至在前宫切除中子宫静脉亦只靠双极电凝即可凝固。,使用电凝的技巧,1.,脚踏开关,2.,电凝的功率,3.,电凝的部位,4.,电凝的效果,超声刀的使用,利用高频超声振动产生凝固和切割,优点 没有电辐射,缺点 凝固效果不佳,施夹法,一般用于输卵管绝育术的银夹法，在外科腹腔镜多用于胆囊动脉的结扎。妇科方面有的术者用于附件切除，卵巢的修补等来倒替缝合。,内凝,内凝技术为德国,SEMM,教授所创，原理为将组织加热至,100,摄氏度以上高温，使其凝固，从而起到止血作用。又因为没有炎性渗出及组织结痂，术后不会有粘连，对于少许渗血及切割前内凝后止血效果较好，但出血多或活动性出血效果差。,套扎,因腹腔镜在封闭的腹腔操作，初学者在镜下缝扎打结开始难于掌握，故可在腔外先打结后再套扎。,套扎圈的原理只是一个滑结。我们可利用常用的手术缝线如,DEXON,等自行制成。在腔外打好一般的外科滑结，扎紧后在腔内打一个顺结即可，套扎后打结难度较小。,镜下缝合,通过转换器插入套管针将带线的针送入腹腔，市场有专用的带针的缝线出售，价格偏贵且用量大。可以用常用的手术缝线如,DEXON,线来代替，可以将半圆形针扳直，或成雪橇形，即可通过转换器送入腹腔。,镜下打结对于张力小的组织即行一般的手术打结法，如张力较大可行第四切口，助手用钳帮助防止松开，亦可镜下打显微镜外科结，即第一结时多绕一圈，对抗张力。或者第一、第二结按同一方向，也就是传统手术中的反结即滑结，第二结后将结推紧，再打三顺结，即第三结与第二结方向相反。,冲洗设备,有效的冲洗设备可以：,1.,帮助电凝止血：更清楚的发现出血点,2.,清洁腹腔,3.,清晰镜头,组织的取出,一般的组织如宫外孕的输卵管，单纯性卵巢囊肿、巧可力囊肿等可以将液体吸出，用稍大的套管针如,11,、,15,或,20mm,将其取出。,炎性包块则为了防止炎性扩散，将其装入标本袋取出。,最大的问题,卵巢畸胎瘤,胶袋,完整取出组织,腹腔镜检查的关键之处是形成一个良好的气腹，而手术操作则关键在于腹腔内止血，以及手术操作的准确性以防止正常脏器的损伤，这就需要一个熟练的过程。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,