,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/5,#,深静脉血栓形成的诊断及防治策略,林 玲,海南省第三人民医院,深静脉血栓形成的诊断及防治策略林 玲,1,血液循环,血液循环,2,血管内循环着的血液为何不凝固,?,?,?,血管内膜光滑完整,血流速度较快,生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素,纤维蛋白溶解系统,血管内循环着的血液为何不凝固?血管内膜光滑完整,3,1、概念,2、流行病学资料,3、发病原因及危险因素,4、临床表现,1、概念2、流行病学资料3、发病原因及危险因素4、临床表现,4,6、预防策略,7、治疗策略,5、诊断策略,6、预防策略7、治疗策略5、诊断策略,5,深静脉血栓形成,（,Deep Venous Thrombosis,，,DVT,）,深静脉血栓形成,：是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程，它和,肺动脉血栓栓塞症,是,静脉血栓栓塞症,在不同部位的表现形式,肺动脉血栓栓塞症（PTE）,深静脉血栓形成（DVT）,静脉血栓栓塞症（VTE）,深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombos,6,DVT,流行病学资料,DVT的年发病率在美国白人中为,108/10,万,欧洲的发病率也大致与此相仿,VTE在美国是位居,第三,的血管疾病，其发病率相当于脑卒中,致死性肺栓塞,占静脉血栓栓塞症（,VTE,）的,0.30.5%,左右,我国目前尚缺乏准确的流行病学资料,DVT流行病学资料DVT的年发病率在美国白人中为108/10,7,DVT,发病原因,德国医学家,Virchow,于,1856,提出了,DVT,的,三因素学说：,静脉血流淤滞（,Blood stasis,）,血液高凝状态（,Hypercoagulability,）,血管壁损伤（,Vessel injury,）,DVT发病原因 德国医学家Virchow于1856提出了D,8,DVT,原发性,危险因素,抗凝血酶缺乏,凝血酶原,2010A,基因变异,先天性异常纤维蛋白原血症,XII,因子缺乏,血栓调节因子异常,V,因子,Leiden,突变,高同型半胱氨酸血症,纤溶酶原不良血症,抗心磷脂抗体综合症,蛋白,S,缺乏,纤溶酶原激活物抑制因子过量,蛋白,C,缺乏,DVT原发性危险因素抗凝血酶缺乏凝血酶原2010A基因变异先,9,DVT,继发性,危险因素,创伤,/,骨折（髋部骨折和脊髓损伤）,急性心肌梗死,外科手术后,恶性肿瘤,脑卒中,肿瘤静脉内化疗,肾病综合征,肥胖,中心静脉插管,因各种原因的制动,/,长期卧床,慢性静脉疾病,长途航空或乘车旅行,吸烟,口服避孕药,妊娠,/,产褥期,真性红细胞增多症,血液粘滞度增高,巨球蛋白血症,血小板异常,植入人工假体,克罗恩病（,Crohn,s disease,）,高龄,充血性心力衰竭,DVT继发性危险因素创伤/骨折（髋部骨折和脊髓损伤）急性心肌,10,DVT,症状及体征,DVT,最常累及,下肢深静脉,，尤其是小腿深静脉和腘静脉，其次为髂或股静脉,大部分病人,隐匿发病,，可无明显症状,有时候,肺栓塞,导致的,胸痛、呼吸困难、咯血,甚至晕厥为本病首发症状,链接,DVT症状及体征DVT最常累及下肢深静脉，尤其是小腿深静脉和,11,DVT,导致致命性肺栓塞,左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞,DVT导致致命性肺栓塞左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞,12,DVT,症状及体征,典型表现为：,受累静脉处压痛和牵拉痛,Homan,s,征,(,直腿伸踝试验,),阳性,Lowenberg,s,征阳性,静脉阻塞体征（肢体肿胀、凹陷性水肿、局部皮温升高甚至肢体坏死,/,坏疽）,DVT症状及体征典型表现为：受累静脉处压痛和牵拉痛Homan,13,DVT,的诊断策略,辅助诊断方法,临床风险评估,诊断流程,DVT的诊断策略 辅助诊断方法临床风险评估诊断流程,14,临床风险评估量表,(,Wells,评分法,),注：双腿都有症状，则可累计加分,癌症活动期（发病,3,天，近期（,4,周内）行大手术,+1,症状侧小腿有凹陷性水肿,+1,沿深静脉区局部压痛,+1,表浅静脉扩张（非曲张）,+1,既往有深静脉血栓形成病史,+1,临床诊断为其他疾病的可能性,DVT,2,临床风险评估量表(Wells评分法)注：双腿都有症状，则可累,15,临床风险评估,风险评估方法,：,通过对患者进行综合的临床量表分析，计算累计积分,风险分组,：可将疑诊患者分为低、中、高可能性组,0,分：,DVT,的可能性,低,12,分：,DVT,的可能性,中,3,分：,DVT,的可能性,高,临床风险评估风险评估方法：通过对患者进行综合的临床量表分析，,16,DVT,的诊断流程,DVT的诊断流程,17,DVT,的辅助诊断方法,D-,二聚体检测,血管超声检查,静脉造影检查,核磁共振静脉成像,放射性核素检查,肢体阻抗容积图,DVT的辅助诊断方法D-二聚体检测,18,D-,二聚体检测,D-,二聚体（,D-dimer,）：是交联纤维蛋白特异性的降解产物,对,DVT,的诊断,敏感性,很,高,（,92%100%,），但其,特异性,较,低,（,40%43%,），如感染、,COPD,急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情况也可以引起,D-,二聚体升高,D-,二聚体浓度,500ng/ml,时可基本排除,DVT/PTE,，其,阴性预测值,可,高达,96%100%,主要用于,DVT,的,排除性,检查或是,筛选性,检查,D-二聚体检测D-二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白特,19,血管超声检查,血管彩超：是目前诊断,DVT,最有效的无创检测方法,对,DVT,的敏感性取决于患者是否有,静脉阻塞,的临床,症状,、血栓阻塞静脉血管的,部位,对,DVT,诊断的,特异性高,达,94%99%,，一旦检出即可确诊,血管超声检查血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创检测方法,20,血管超声检查,血管彩超对,DVT,诊断的,敏感性,静脉阻塞部位,静脉阻塞症状,敏感性,下肢近心端,有阻塞症状,89%96%,下肢近心端,无阻塞症状,47%62%,下肢中远端,有阻塞症状,73%93%,下肢中远端,无阻塞症状,约,50%,血管超声检查血管彩超对DVT诊断的敏感性静脉阻塞部位静脉阻塞,21,血管超声检查,股静脉血栓形成彩超表现,A,：急性期，股静脉内无血流信号,B,：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流信号（红色）,C,：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）,血管超声检查股静脉血栓形成彩超表现,22,静脉造影检查,静脉造影,(,Venography,),：是,诊断,DVT,的,金标准,可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧支循环以及静脉功能状态,对,DVT,诊断,敏感性,和,特异性,均接近,100%,不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓脱落而发生肺栓塞,目前临床已很少将静脉造影单独做诊断,DVT,应用,静脉造影检查静脉造影(Venography)：是诊断DVT的,23,静脉造影检查,左侧髂静脉血栓形成,静脉造影检查左侧髂静脉血栓形成,24,DVT,的预防策略,2008,年静脉血栓栓塞疾病预防指南,美国胸科医师协会,（第,8,版）,DVT的预防策略2008年静脉血栓栓塞疾病预防指南,25,住院病人,DVT,发病率,住院病人分类,DVT,发病率（,%,）,普通内科住院病人,10-20,普通外科手术病人,15-40,大型妇科手术病人,15-40,大型泌尿外科手术病人,15-40,神经外科手术病人,15-40,中风病人,20-50,髋,/,膝关节置换术、股骨骨折手术病人,40-60,严重创伤病人,40-80,脊柱损伤病人,60-80,重症监护病人,10-80,住院病人DVT发病率住院病人分类 DVT发病率（%）普通,26,DVT,的预防方法,2008,年由美国胸科医师协会（,ACCP,）制定的,VTE,防治指南（,8th Edition,）提出了,机械装置预防,和,抗凝药物预防,两类方法,机械装置预防,抗凝药物预防,梯度加压袜（,GCS,）,普通肝素（,UFH,）,间歇充气加压（,IPC,）,低分子肝素（,LMWH,）,足静脉泵（,VFP,）,磺达肝癸钠,华法林,DVT的预防方法 2008年由美国胸科医师协会,27,DVT,的预防方法,在临床应用中根据病人罹患,DVT/,出血的风险高低决定,危险分组,危险人群,DVT,发病率,低危险组,接受小手术且不需制动病人,1,年的患者,方法：,经导管直接静脉溶栓,（,CDT,）,传统,静脉溶栓,治疗,静脉溶栓治疗 静脉溶栓治疗在大多数情况下并不适用,41,CDT,CDT,：经导管直接静脉溶栓,CDTCDT：经导管直接静脉溶栓,42,手术治疗,外科血栓切除术,对于,急性下肢近端,（如髂股静脉）,DVT,起病症状在,7,天以内,、一般情况较好、预期寿命,1,年的患者,内科介入手术,并采取,血栓粉碎,或,抽吸术,，同时可对狭窄处进行,球囊扩张血管成形术,和,支架植入术,多同时,配合,CDT,使用,手术治疗外科血栓切除术,43,腔静脉滤器,腔静脉滤器,（,Inferior Vena Cava filter,，,IVC filter,）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓塞导致的严重肺动脉高压,IVC,滤器也可,导致血栓形成,以及其他并发症,不推荐常规使用,腔静脉滤器来预防（致命性）肺栓塞,对抗凝治疗,存在高出血风险,禁忌症的,DVT,患者才考虑使用,腔静脉滤器 腔静脉滤器（Inferior Vena Cava,44,腔静脉滤器,腔静脉滤器,45,加压治疗,加压治疗方法,（,Compression Therapy,）多作为药物治疗的,辅助措施,或存在抗凝治疗禁忌症,包括：,弹力加压袜,（,elastic compression stocking,）,加压绷带,（,Compression Bandages,）,间歇充气加压装置,（,Intermittent pneumatic,compression,，,IPC,）,缺点：,肢体不适感非常明显，难长期坚持治疗,加压治疗 加压治疗方法（Compression Therap,46,结 语,对,DVT,的诊疗意识的提高将有助于,DVT,检出率的提高,；重视,DVT,、对,DVT,高危患者进行预防及对发生,DVT,的患者早期诊断、早期治疗将有效地,降低,DVT,的发生,和,改善,DVT,的预后,结 语对DVT的诊疗意识的提高将有助于DVT检出率的提高；,47,药物临床试验研究机构（五）,谢 谢！,药物临床试验研究机构（五）谢 谢！,48,