单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,患者的镇静镇痛,金华市中心医院重症医学科,检查的目的,更加关注患者的疼痛，疼痛是患者的第5大生命体征，合理使用止痛药物，关注用药平安,更加注重人文护理，关注ICU的环境，采取有效措施，预防或减少ICU谵妄的发生,合理使用镇静药物，关注镇静药物的不良反响，关注镇静的目标,关注病人的平安,现场要提问或查看的内容,疼痛评分工具的熟练应用,医护人员具有施行心肺复苏的能力,有相应资质查询的途径,熟练掌握RASS评分的工具,对预防谵妄的措施应能熟练的答复包括,1维护患者的定向力,2维持睡眠周期,3降低噪音,4减少约束,5早期活动,每个护士应熟悉发生不良事件的上报系统,现场要提问或查看的内容,CRRT能正确连接管路并能正确的上下机,熟悉各种报警并能正确处理,静脉通路的护理标准,CRRT标准的清洗和消毒的操作流程,CRRT机器故障时的报告流程与处理方法,院感：手卫生，个人防护,护理书写,疼痛是每个病人每班评估电子病历做到护理评估栏内,清醒病人用数字表法,儿童用脸谱法,机械通气病人用重症疼痛观察工具CPOT,护理书写,镇痛治疗时的记录,00:00患者。部位疼痛不适，疼痛评分。分，伴有。等表现，给患者予舒适体位，遵医嘱予。止痛，观察药物的不良反响。00:30患者用药后的反响，疼痛评分，有无用药后的不良反响。,护理书写,气管插管时参加:插管前遵医嘱予。镇静镇痛,静脉穿刺参加：局部浸润麻醉后置管,拔管：动作轻柔，分散患者注意力,护理书写,镇静治疗时每小时评估RASS评分，监护单上有,镇静开始治疗时记录,患者烦躁不安，有拔管倾向，疼痛评分。分，遵医嘱予。镇痛镇静治疗，镇静目标是。分，观察药物的不良反响。,每日唤醒：遵医嘱停用镇静药物，行每日唤醒方案，观察患者的神志改变及感觉运动功能。观察患者有无不适的反响,护理书写,谵妄每班评估在连班，记录患者是否谵妄，电子病历做上去，,谵妄治疗时记录患者的表现，如神志，言语，肢体活动，有无躁动，CAM-ICU的评估，医嘱的处理，用药，不良反响的观察，平安的管理，及减少谵妄的危险因子,护理书写,CRRT,正确记录,CRRT,治疗单,CRRT,上机的模板：患者的客观表现如高钾，遵医嘱行,CRRT,治疗，正确连接管路，稀肝素生理盐水预冲，压力测试通过后予自循环,30,分钟，医生调节参数，确保血滤管通畅后连接病人，启动治疗模式，观察患者血压，心率的变化，监测血气分析，凝血功能及电解质的变化。,护理书写,CRRT,持续运转过程每班的接班记录：患者行,CRRT,治疗顺利，机器运转正常，下肢血滤管置管处无渗血及血肿，予下肢制动，无相关并发症发生。,CRRT,监测的记录：监测凝血功能示,;PTAPTT,血电解质血钾。钙。镁。报告医生，,处理。,血气分析滤器后的离子钙。，病人端离子钙。符合监测目标或调节枸橼酸的速度为。调节氯化钙的速度为。,护理书写,CRRT下机的模板：遵医嘱停止CRRT治疗，用生理盐水80ml/h的速度回血，患者无不良反响，做好血滤管的封管护理，穿刺点无红肿，渗血。,概述,ICU镇静、镇痛是指应用适宜的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反响以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗那么是在先已祛除疼痛因素的根底之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇静镇痛工具的应用,数字表法,儿童用脸谱法,机械通气病人用重症疼痛观察工具,CPOT,RASS,ICU,谵妄诊断的意识状态评估法,CAM-ICU,镇痛,药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药NSAIDS及局麻药。,非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,阿片类镇痛药物的使用,吗啡，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼,阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多,治疗剂量不抑制呼吸，大剂量那么可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗,非甾体类抗炎镇痛药,对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储藏枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。,镇静治疗,目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚Propofol,苯二氮卓类药物,咪唑安定,起效快，持续时间短，清醒相对较快,适用于治疗急性躁动病人但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用，咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显，局部病人还可产生耐受现象。,丙泊酚,特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。,单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储藏功能差、低血容量的病人,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高,长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症,2受体冲动剂,右美托咪定dexmedetomidine,由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。,谵妄治疗,谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神病症的病人那么必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄病症,氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系病症(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,呼吸功能,循环功能,神经肌肉功能,长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能,长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓DVT形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能,消化功能，肝肾功能，凝血功能，代谢功能,实施每日唤醒的本卷须知,在实施每日唤醒时无论是间断静脉推注还是持续静脉给药，每天均定时中断或减少药物静脉给药剂量宜在白天进行，以使患者清醒知道能答复几个简单的问题或者能完成一些简单的指令动作：睁眼、握拳、抬头、伸舌等；,对于甚至状况较差、无法得到完全清醒的患者，只需要患者的生命体征有明显变化，如出现血压升高、脉搏加快、不自主运动增加时即可认为已到达唤醒目的。然后由受过专业培训的医师或护士重新调整镇静药物和剂量，已到达预期的镇静目标。,每日唤醒可能存在的问题,每日唤醒后引起的应激和躁动，也可能会给患者带来不良的影响，如人机对抗或应激性高血压等，甚至可能会自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置的可能。,由于每日唤醒可能会导致患者意识状态的急剧变化，进而引起心理应激。,针对以上问题，相关研究给出了答案。,谢谢！,谢谢大家！,