Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多 发 伤 的 急 救,第一页，共三十七页。,一、概述,工伤和交通事故社会一大灾害,70年代以来，全世界每年死于车祸35万300万,多人，伤1千万人,我国89年 交通事故 25.8万起，伤15.6万人，死5万,人,我国99年 交通事故 41.3万起，伤28.6万人，死8.4,万人,1104/天，313人/h 10人/h,2002年 77.3137万起 死亡10.9381万人,长沙市1999年 13000 5000人 500人,800/天 220/天,第二页，共三十七页。,我国车祸年死亡人数居高不下,据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。,我国每年因车祸死亡6万8万人。2002年，我国道路交通伤害死亡11万人，居世界之首。,交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病卒中和肺炎。,交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。,道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93%，铁路占2%，航空占2%，水运占3%。,按万车死亡人数计算，1994年我国为24.26人，日本为1.6人，韩国为13.6人，法国为3.6人，意大利为1.8人。我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。,第三页，共三十七页。,上海市2000年机动车驾驶员车祸原因分布,原因分类,次数,受伤例数,死亡例数,死亡/百次（%）,不按规定让行,13200,6249,163,1.23,纵向间距不够,12258,1701,45,0.37,违章变更车道,4948,651,20,0.40,酒后驾车,291,228,35,12.03,疲劳驾车,185,87,11,5.95,超速驾车,127,62,5,3.94,其他违章,15788,7231,326,2.06,第四页，共三十七页。,多发伤的定义,同时,单-因素两个部位 危及生命,相继,头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢,一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群,不是各种创伤的相加组合,应激反响重，经过复杂，早诊断难，转归迁延,*复合伤,*多处伤,第五页，共三十七页。,流行病学特征,年龄：青壮年多：2/3,性别：男女 4.1：1,婚姻：已婚 2/3,人群构成：农民 居民,文化素质：初小文化 50%,时空分布：高温炎热季节，1420时,暴力性质：车祸占66.5%,伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主,第六页，共三十七页。,临床特征,1、伤情重,ISS16分占绝大多数,多系统、多器官,早期低氧血症90%,呼吸困难型,隐蔽型,2、休克多 50%,严重创伤刺激,急性大出血,心泵效率,胸、腹67%,休克后1h内救治死亡率0%,8h内救治死亡率75%,第七页，共三十七页。,3、易漏诊,损伤部位多,明显、隐蔽同在,原因 开放、闭合并存,伤员不能如实诉述伤情,检查者思维定势，检查不细,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤,4、处理顺序矛盾,多发伤动态过程、多科损伤、约50%需,手术,局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾,抓住危及生命的要害,先急后缓，先重后轻,胸腹颅四肢,第八页，共三十七页。,5、并发症、感染率高,伤口污染,监、治导管多 感染SIRSMODSMOF死亡78%,防御功能,厌氧菌,混合感染,需氧菌,早期使用抗菌素,第九页，共三十七页。,6、死亡率高,伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管-50%,数min-h窒息、呼吸循环出血30%,数d-w感染MODSMOF20%,受伤部位越多，死亡率越高,受伤 2、3、4、5个部位,49.3%58.3%60.4%71.4%,胸、头和腹84.4%,胸、头、腹、四肢87%,颅脑外伤合伴休克90%,第十页，共三十七页。,7、重建困,难,难、康复期,长,长、致残率,高,高,ISS,16,致,致死率36.1%,96年我,国,国残疾约6000万,交,交通事故,致,致残,50%截瘫,、,、四瘫,早期无瑕,或,或疏于矫正,功能障,碍,碍,早期处理,常,常需反复权,衡,衡，否那么,难,难免顾此失,彼,彼,最大限度,减,减少功能丧,失,失，提高生,存,存质量,生命支撑,，,，连续监护,，,，加强治疗,，,，手术干预,，,，,并发症处理,功,功能重建,第十一页，,共,共三十七页,。,。,二、多发伤,的,的早期诊断,AAirmay气,道,道是否通畅,气道,口,口、鼻、咽,、,、喉及气管,颅脑伤,舌根后坠,堵,堵喉入口,血凝块,上呼吸道,阻,阻塞,上、下颌,骨,骨折气,道,道狭窄,义齿、呕,吐,吐物气,道,道阻塞,喉鸣言,气道不全,阻,阻塞,第十二页，,共,共三十七页,。,。,BBreathing呼吸是,否,否正常,锁骨上窝,、,、肋间隙下,陷,陷气道,阻,阻塞,粘膜、皮,肤,肤紫绀,多,多发肋骨骨,折,折，气,胸，颈髓损,伤,伤,呼吸窘迫,，,，肤色紫绀,肺挫伤,，,，出血，炎,症，失血,完全性窒,息,息2min,PaO230mmHg,，,，,2-6min呼,吸,吸 5-10min,心,心跳,第十三页，,共,共三十七页,。,。,CCirculation,低血容量,休,休克失,血,血、血浆外,渗,渗,心源性休,克,克张力,气,气胸、心包,压,压塞、心肌,挫,挫,伤、心梗、,冠,冠心A气栓,正常血液,占,占体重比率,男7.6 女7.2 7%,轻度休克,失血为,血,血容量10-20%,中度休克,失血为,血,血容量20-40%，,尿,尿量，,1ml/kg.h,重度休克,失血为,血,血容量40%，烦躁,，,，昏,迷,收缩压,桡,桡A,80mmHg,腹,腹A70mmHg,颈A60mmHg,第十四页，,共,共三十七页,。,。,休克指数,：,：脉率次/,分,分/收缩压mmHg=0.54,休克指数,1血,容,容量损失1/4,休克指数,1血,容,容量损失1/41/3,休克指数,1血,容,容量损失1/3,血压脉率,差,差收缩压,mmHg,脉率,次/分4050,低于正常,值,值有发生,休,休克的倾向,0,休,克,克临界点,负值愈大,，,，休克愈重,第十五页，,共,共三十七页,。,。,休克是创,伤,伤致死的主,要,要原因,*严重胸外,伤,伤伴气胸者,休,休克发生率70%,*腹外伤伴,肝,肝脾破裂,80%,*严重骨盆,骨,骨折,35%,*严重四肢,骨,骨折,25%,*多发伤,50%70%,第十六页，,共,共三十七页,。,。,DDisabiling功能,障,障碍与否,颅高压,头痛、恶,心,心、频繁呕,吐,吐,瞳孔变化,双侧等大,，,，一侧光反,响,响不灵该,例,例病损,一侧扩大,，,，对光反响,迟,迟钝或消失,伴,伴意识,该侧海,马,马回疝,一侧散大,，,，光反响消,失,失，对侧正,常,常，意,识正常动,眼,眼N损伤,对侧散大,，,，光反响消,失,失脑疝晚,期,期,双侧缩小,，,，针尖大小,脑干损伤,桥脑,双侧大小,不,不等，形态,不,不规那么,脑,脑干损伤,中,中脑,第十七页，,共,共三十七页,。,。,肢体活动,肌力,主,主动运动，,常,常见偏瘫,0级瘫,痪,痪完全失,动,动,1级指,、,、趾微动,2级肢,体,体水平移动,3级能,抗,抗地心引力,动,动作,4级肌,力,力轻度减退,肌张力,被动运动,肌张力增高,，,，反射亢进,锥体束,受,受累,肌张力增高,，,，反射亢进,，,，强直抽搐,，,，角弓反张,脑干损,伤,伤,第十八页，,共,共三十七页,。,。,EExposure,暴露全身,，,，寻找危及,生,生命伤,“CRASH PLANFreeland等,C=cardiac,心脏,P=pelvis,骨,骨盆,R=respiratory,呼,呼吸,L=limb四肢,A=abdomen,腹部,A=arteries动脉,A=spina脊,髓,髓,N=nerves,神,神经,H=head头颅,一看：血,染,染、苍白、,颈,颈V怒张、,紫,紫绀、血尿,、,、变形,二摸：B,、,、BP、捻,发,发音、波动,感,感、压痛,三听：呼,吸,吸音,四问：病,史,史,第十九页，,共,共三十七页,。,。,辅助检查,化验：血、,尿,尿R、血型,、,、血气分析,穿刺和导管,检,检查,X-线,B-US,CT,MRI,SPECT,血管造影,第二十页，,共,共三十七页,。,。,三、多发伤,的,的急救处理,紧急处理,原,原那么,先救命，,后,后治伤,注意三种,可,可迅速致死,而,而又可逆转,的,的情况,通气障碍,低血容量,失,失血,量,量40%,循环障碍,心,心泵衰竭,张,张,力,力气胸,未控制的,活,活动性出血,心,心包压塞,心脏挫伤,第二十一页,，,，共三十七,页,页。,抢救的程,序,序VICP,V(Ventilation)保,持,持呼吸通道,通,通畅,充分,通,通气供氧,畅通气道,仰头抬,颏,颏法,开放气道,去除口,内,内呕吐物和,气,气道异物,放置咽通,气,气道，鼻导,管,管给氧,颌面，喉,部,部损伤,环,环甲膜穿刺,，,，气管切开,胸部外伤,，,，张力性气,胸,胸气管,切,切开，闭式,引,引流,机械通气,第二十二页,，,，共三十七,页,页。,IInfusion,输液、输,血,血扩充血容,量,量及细胞外,液,液,防止休克,的,的发生或恶,化,化,扩容抗休,克,克的原那么,：,：“快、,“,“足、“,稀,稀,快,迅速建立2-3条，,输,输液通道，,腹,腹部以下损,伤,伤上肢V,观察CVP：BPCVP3cmH2O快速,输,输液,CVP15cmH2O心排,量,量达顶点,CVP20cmH2O心衰,BP CVP3-15cmH2O不能判,断,断心功能,第二十三页,，,，共三十七,页,页。,输液试验：,低,低右200ml/10min,CVP不升,或,或很快下降,增参加,量,量,CVP立即,上,上升3-5cMH20,应强心,：,：西地,兰、多巴酚,丁,丁胺,7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70200ml,4ml/kg,/15-30min,平衡液10001500ml/1015min,第二十四页,，,，共三十七,页,页。,足输液,总,总量估计,失,失液量,失血,严重,微,微循环,瘀,瘀滞,血,血液中液,体,体成份第,三,三间隙,创伤,含,含Na,细,细胞外流,细胞内转,移,移,补液,总,总量失液,量,量23倍,休克愈深，,持,持续时间愈,长,长，输液更,多,多,10000150000ml/24h150ml/kg.d,5-,24L/h7.5 21.2L/h,SGO.1991;172(1):8,12,限制性液,体,体复苏新概,念,念,*未控制性,出,出血出,血,血、死亡,率,率,*大量补液,、,、稀释凝血,因,因子,*脉压加大,，,，破坏血凝,块,块,第二十五页,，,，共三十七,页,页。,稀释血液,扩,扩容,“存活阈,各脏,器,器对缺血耐,受,受存在差异,RBC75%能,生,生存,血容量30%,不能长期,存,存活,血容量补,充,充较细胞补,充,充重要,血液稀释,扩,扩容比单输,血,血更有益休,克,克复苏,Hct,30%,平安,Hct男4052,，,，女3748,第二十六页,，,，共三十七,页,页。,液体的选择,：,：,1、糖,提,提供水和热,量,量,PH3.25.5 不含,电,电解质,创伤病人,，,，糖利用率,正常情况,：,：0.5/h.kg,提高热量,加,加胰岛素G.S45g+IU,2、生理盐,水,水,N.SNa:CI=1:1,血浆中Na:CI=3:2,CI,酸中,毒,毒,第二十七页,，,，共三十七,页,页。,3、高渗盐,水,水HS,浓度3%、5%,、,、7.5%,、,、10%、25%,7.5%NaCL,24