单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏标志物的临床应用,心脏标志物的临床应用,1,心脏标志物检验的临床应用价值,2006,年,世界心血管病研究的先驱,Braunwald E,在,Nature,杂志上发表了题为“心脏标志物:当代状态报告”(,Cardiac biomarkers:a contemporary status report,)的文章,文章中他骄傲地告诉我们,近,20,年来,心血管病医学领域中最令人兴奋的发现都与心脏标志物有关。,心脏标志物检验的临床应用价值,2,心脏标志物检验的临床应用价值,为了更加全面地反映心脏疾病,国际医学专家们提出了“心脏标志物”的概念。它是多项检验指标的综合,用这些指标来反映疾病过程的各个时期,而且能更敏感地在病的早期就能发现。,功能分类,反映心肌组织损伤,了解心脏功能及预测心脏危险,心血管炎症疾病检测,反映心血管凝血功能,心脏标志物检验的临床应用价值为了更加全面地反映心脏疾病,国际,3,准确的早期诊断是确定合适的治疗方案以及改善患者预后的关键。,心血管疾病的诊断,临床症状,心电图、,X,线胸片、心血管造影等,心脏标志物指标,准确的早期诊断是确定合适的治疗方案以及改,4,实验医学的发展向两极分化,超声心动图(彩超),核素心血管造影,电子计算机断层扫描,(CT),磁共振成像,(MRI),等,可动态监测,随时取样进行检测得到结果。,实验医学的发展向两极分化超声心动图(彩超)可动态监测,随时取,5,心血管领域发展状况,预防医学,检验医学,循证医学,介入治疗,发展迅猛成就瞩目,心血管疾病的检验,心血管领域的瓶颈,心血管领域发展状况预防医学检验医学循证医学介入治疗发展迅猛成,6,2006,年,中华医学会检验分会制定了“冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议”;,2007,年开始,cTnl,和作为心肌损伤“金标准”的国际提法在中国开始得到认同,并逐渐使用。,2006年,中华医学会检验分会制定了“冠状动脉疾病和,7,心脏标志物的分类,产品名称,疾病,规格,类型,N-,端脑利钠肽前体检测试剂盒,心力衰竭,10,人份,/,盒,25,人份,/,盒,卡式,心肌肌钙蛋白,I,检测试剂盒,急性心肌梗死,10,人份,/,盒,25,人份,/,盒,卡式,N-,端脑利钠肽前体,/,心肌肌钙蛋白,I,二合一检测试剂盒,心力衰竭,急性冠脉综合征,10,人份,/,盒,25,人份,/,盒,卡式,肌酸激酶同工酶,/,心肌肌钙蛋白,I/,肌红蛋白三合一检测试剂盒,心肌损伤,10,人份,/,盒,25,人份,/,盒,卡式,高敏,C,反应蛋白检测试剂盒,心血管疾病,10,人份,/,盒,25,人份,/,盒,卡式,心肌损伤标志物,心功能失代偿标志物,炎症标志物,心脏标志物的分类产品名称疾病规格类型N-端脑利钠肽前体检,8,心肌损伤标志物,理想标志物特性,在心肌中浓度高,即使在病理条件下,在其他的组织中也可不能产生,分子量低,能在,AMI,早期释放,能持续升高几天,指心肌损伤后,6,小时内血中水平升高的标志物。,心肌损伤标志物 指心肌损伤后 6 小时内血中水平升高的标,9,心肌损伤标志物联合检测的发展历程,传统的相关怀肌酶谱检测为第一代的,较早的检测方法,差不多不能习惯医学科学发展的需要,单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物,CK-MB,、,CTNT I,、,Myo,等方法为第二代的检测方法,灵敏性和特异性难以得到特别好的保证,同步快速测定心梗三种标志物,为第三代的较为成熟的检测方法,具有更快速、更准确、更有效等特点,差不多是目前广泛应用的检测手段。,天门冬氨酸氨基转移酶(,AST),-,羟丁酸脱氢酶(,-HBDH,),肌酸激酶同工酶(,CK-MB),乳酸脱氢酶(,LDH,),肌酸激酶(,CK,),同工酶,心肌损伤标志物联合检测的发展历程传统的相关怀肌酶谱检测为第一,10,心肌损伤标志物,目前,临床广泛,应用,心肌,损伤,标志物,心肌肌钙蛋白,I,和,T(cTnI,，,cTnT,),肌酸激酶同工酶,MB(CK-MB),肌红蛋白（,Myo,）,心肌损伤标志物 目前临床广泛应用心肌肌钙蛋白I和T(cTn,11,心肌肌钙蛋白,肌钙蛋白复合物,TnI,TnC,TnT,ACS,诊断和风险分层的基石,高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性,检测心肌损伤的首选生物标志物,心肌肌钙蛋白肌钙蛋白复合物TnITnCTnTACS诊断和风险,12,心肌肌钙蛋白,I,与心肌肌钙蛋白,T,优劣势比较,指标,优点,缺点,心肌肌钙蛋白,I,敏感性高,检测窗口期长(,6-10,天),心肌特异性高,心肌肌钙蛋白,T,敏感性高,检测窗口期长(,10-14,天),心肌特异性较高,严重骨骼肌损伤的患者,cTnT,检测可出现假阳性,心肌肌钙蛋白I与心肌肌钙蛋白T优劣势比较指标优点缺点心肌肌钙,13,欧洲心脏病学会(,ESC,),美国心脏协会(,AHA,),美国心脏病学会(,ACC,),推荐,cTnI,用于心肌梗死的诊断、危险分层以及患者预后评估，帮助临床制定和调整治疗方案。,欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏协会(AHA)美国心脏病学会,14,CTN,检验在缺血性心肌病之外的应用,CTn,的升高不只见于缺血性心脏病导致的心肌损伤,任何导致心肌损伤的因素均可引起,CTn,的升高,心肌炎,心肌炎时因心肌细胞损伤可出现,CTn,的升高,其诊断敏感性及特异性均优于,CK-MB,及,LDH,同工酶,且有诊断窗口时间长的特点,在临床疑有心肌炎时常规检查此血清标志物,有研究提示,CTNI,升高诊断的敏感性为,34%,特异性为,89%,在一组以心肌活检确诊为心肌炎的患者,在其有症状的,4,周内,阳性预测值达,82%,。,CTN检验在缺血性心肌病之外的应用CTn的升高不只见于缺血性,15,CTN,检验在缺血性心肌病之外的应用,放射治疗引起的心肌损伤,胸部放射治疗导致的心脏疾患其发病率与放射剂量显著相关,在放疗术后,5-10,年其发病率在,10%-30%,尽管放疗导致的心脏疾患被认为是迟发事件,但有研究提示心脏功能障碍多在放疗后的,6,个月内出现。,运动性心肌损伤,过度的运动负荷可导致心肌损伤。在运动训练中,可通过,CTI,测定来检测微小心肌损伤,作为判断运动量大小、调整训练量与训练强度的标准。,CTN检验在缺血性心肌病之外的应用 放射治疗引起,16,肌酸激酶同工酶,MB(CK-MB,),CK-MM,:骨骼肌、心肌,CK-BB,:脑组织、胃肠、肺组织等,CK-MB,:心肌,肌酸激酶（,CK,）由二个亚单位组成二聚体，,主要有三种形式：,CK-MB,主要存在于心肌细胞的外浆层,是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)CK-MM:骨骼肌、心肌肌酸,17,肌红蛋白(,Myo,),主要生理功能,肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。,分子量小、快速进入血液、,12h,后就开始升高,46,小时即达高峰,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,特异性差,心肌损伤早期标志物,Myo,阴性作为排除诊断的证据之一,若胸痛发作,6-12H,不升高是排除,AMI,的特别好指标。,肌红蛋白(Myo)主要生理功能 肌肉组织中储存,18,心肌坏死标志物的时间特点,心肌坏死标志物的时间特点,19,Circulation,报导:,1005,例病人,其中,228,例,经,CK-MB,、,cTnI,及,Myo,联合,确诊为,MI,如单一指标检测,Myo,单个心肌损伤指标,仅能确诊,111,例、占,49%,;,CK-MB,为,105,例、占,46%,;,cTnI,为,131,例、占,57%,不,可幸免,地,造成漏诊和误诊。,Circulation报导:1005例病人,其中228,20,CK-MB/cTnI/Myo,三合一检测试剂盒,测量范围:,CK-MB,:,5100 ng/ml,cTnI,:,150 ng/ml,Myo,:,501000 ng/ml,临床判定值,及确定依据:,500,例健康人测定统计分析显示,CK-MB,正常参考值上限取第,99,百分位点为,5 ng/ml,;小于,5 ng/ml,为正常。,500,例健康人测定统计分析显示,cTnI,正常参考值上限取第,99,百分位点为,1、0 ng/ml,;小于,1、0 ng/ml,为正常。,500,例健康人测定统计分析显示,Myo,正常参考值上限取第,97、5,百分位点时为,70 ng/ml,小于,70 ng/ml,为正常。,我们的产品,包装规格,:,10,人份,/,盒,25,人份,/,盒,CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒测量范围:CK,21,诊断和风险分层因素,患者表现出的症状,观察动态特征能获得更多信息,(,反复或持续监控,),。,心电图,(ECG),异常,心肌坏死标志物检测,诊断和风险分层因素患者表现出的症状观察动态特征能获得更多信息,22,心电图,(ECG),表现,ACS,患者心电图的变化,ST,段抬高是,STEMI,中具有标志性的特征，但也可以在其它疾病中观察到,(,例如急性心包炎和左心室肥大,),。,注意,心电图(ECG)表现ACS患者心电图的变化ST段抬高是STE,23,临床应用,临床应用,24,心脏标志物的分类,心功能失代偿,:当心脏病变不断加重,心功能减退超过其代偿功能时,则出现心功能失代偿。,临床表现:,呼吸衰竭:这一慢性肺源性心脏病的症状多有肺感染或镇静剂使用不当为诱因,表现心悸气短,呼吸困难,紫绀,眼球结膜充血水肿,头痛,头胀,烦燥不安,精神恍惚,幻觉,定向力障碍,嗜睡,严重者可出现狂燥,抽搐或震颤,甚至出现昏迷,又称为肺性脑病。,心力衰竭:主要以右心衰竭为主。表现为心悸气短、紫绀加重,颈静脉怒张,肝大有压痛,双下肢浮肿或有腹水,静脉压增高,少尿,食欲不振,、,心肌损伤标志物,心功能失代偿标志物,炎症标志物,心脏标志物的分类 心功能失代偿:当心脏病变不断加重,心功,25,无症状心衰,/,症状性心衰发病率,早期,/,轻度心衰往往症状不明显,早期诊断比较困难。,无症状心衰/症状性心衰发病率早期/轻度心衰往往症状不明显,早,26,心功能失代偿标志物,研究及临床实践证实,这些生物标志物在心力衰竭疾病的诊断、危险分级、预后评价以及指导治疗方面具有较高的临床价值。,B,型利钠肽,参与疾病的各种酶、激素、细胞因子以及,心肌细胞损伤,的物质,在血中浓度异常升高并能检测到其含量,统称为生物标志物。,心功能失代偿标志物研究及临床实践证实,这些生物标志物在心力衰,27,B,型利钠肽,慢性心力衰竭诊断治疗指南(,2007,年中国),NT-proBNP,国际专家共识(,2008,年),欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南(,2008,年),ACC/AHA,心衰诊断指南(,2009,年),急性心力衰竭诊断和治疗指南(,2010,年中国),B,型利钠肽在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可，作为心血管医学中十分有价值的诊断和预后的判断工具。,共识声明和指南文献,B型利钠肽慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年中国),28,B,型利钠肽的特性,特征,BNP,NT-proBNP,生物活性,是,否,激素原片段,C,末端,N,末端,半衰期(分钟),20min,120min,血中浓度,低,较高(,BNP,的,510,倍),昼夜节律变化,有,无,采样,硅化玻璃管,玻璃管,/,塑料管即可,B型利钠肽的特性特征BNPNT-proBNP生物活性是否激素,29,NT-proBNP,在心力衰竭中的临床意义,急性心衰的诊断和排除,慢性心衰的诊断和治