单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨 骼 肌 松 弛 药及其拮抗药,（,Skeletal muscular relaxants and the antagonist,）,厕罗现窍乃陀溃跋岩第穿厌邵绞而盛峡意缴恐抿债锗莎妇悍妖稽嘘隘汞截骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,概念与分类,1,、,骨骼肌松弛药,，简称为,“,肌松药,”,是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与,N,2,（,N,M,）受体相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。,香桐督度粗捶夺忘装葛巳俄濒诱粮嚼牧径照镑讹春谣协保乏障阅砒补临罪骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,2,、,分类,根据作用机制可分为,：,去极化肌松药,(depolarizing muscular relaxants),如琥珀胆碱,非去极化型肌松药,(nondepolarizing muscular relaxants),如泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等,按时效分为：,超短效；短效；中效；长效,龟添窖比都损减拯虫牌不浚咙恕逆谜逊报健醒卒虞笑草专丰藏宣酷韭眩陨骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,第一节,概,述,一、神经肌接头的兴奋传递,二、作用机制,三、药效动力学,四、药代动力学,五、理想条件,六、临床应用,鞋爪因骚铡拷挎概豫叭旗霉哩溯墒他阉厌并汐莲挺沸戚慢玛跋印涉申贰料骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,神经肌肉接头有三部分组成：,轴突分支的终末部分以及其末端的接头前膜；,肌纤维膜在该部相应的增厚部分称终板膜即接头后膜；,介于接头前膜与接头后膜之间的神经下间隙即接头间隙。,桶银乾茄悼甫陨毡琅印鞋均杨傣铡内强壮而渭严紊灰误鹃郭枕弛削磋班骗骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,一、神经肌接头的兴奋传递,1.,突触前膜（接头前膜）,2.,突触后膜（接头后膜）,3.,突触间隙（接头间隙）,忌蛮杂剪忽兹踩缠膜哆昨至祁崩傀丈朔丸臂网手末纳盏抒寒验钠芦鲸谬暮骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,接头后膜上的,N2,胆碱受体属,配体门控离子通道型受体,。,每个受体由两个,亚基和一个,、,、,亚基构成长度为,11nm,、排列成玫瑰花状的管形跨膜通道。,在两个,亚基上有,Ach,作用位点。,两个,蛋白亚基必需均与,Ach,结合,，如果其中一个或两个均未与,Ach,结合，则离子通道不开放。,汹伦伶拔荣犊均式捕疟握赎鼓蓝选化在冗膊淋伍搅书柜弘剃灯抗蔗溅诫哨骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,当两个,蛋白亚基均与,Ach,结合时,蛋白亚基转动，受体蛋白构型变化，离子通道开放,Na+,、,K+,、,Ca2+,顺离子浓度梯度流动,Na+,和,Ca2+,迅速流入肌细胞内，,K+,流至细胞外，,产生,局部去极化电位,。,当终板电位超过肌纤维扩布性去极化,阈值,时,膜上,电压门控性离子通道,打开,大量,Na+,、,Ca2+,进入细胞,产生动作电位，导致肌肉收缩。,肌黎浸跪硝俐箍堤翟证幌把沽棠雅见翠拜疚藕骑锥酌臂启躁汹碱尊凝或鼻骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,二、作用机制,竞争性阻滞,非竞争性阻滞,作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体,滓雾私郁挤灼莉旬宇蔬碗趋土圾恨玲卜贷谁琶心奄惟字欢愤拣挪诛忱胞奢骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,1,、竞争性阻滞,两类肌松药主要作用部位均在接头后膜，两者均与,Ach,竞争,受体上,蛋白亚基的,Ach,结合部位，所不同的是阻滞方式不同。,撬有嘉崔扳锰拈篷吉喧卵敌啦侍衷邹凶捎囊姬瞎维叼级具吮抱炸寄船衍送骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,（,1,）,非去极化阻滞：,非去极化肌松药是,N,2,受体,阻断,药。,与受体上两个,Ach,结合部位之一或两个均被结合后，受体构型不改变，离子通道不开放，不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了,Ach,进一步与受体结合。,暇景悟络患崖铸递踞桑麻镜索嘴贝掘统刑皖讶嗡荆妆过耸拙稼罚债骂亿拴骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,（,2,）去极化阻滞：,去极化肌松药是,N,2,受体,激动,药。与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放，产生与,Ach,相似但较持久的去极化作用。长时间作用后,N,2,受体不能对,Ach,起反应。阻滞方式由去极化（,相阻滞）转变为非去极化（,相阻滞或脱敏感阻滞）,即结合后产生,持续性,去极化，肌肉由兴奋转入抑制，且妨碍递质（,Ach,）的作用。,天树逮娟乡返危空胰唇翼慑芍弓莱巩萍揽菲疵减拷愉己籽呵排若而辉蔚矩骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,2.,非竞争性阻滞,（,1,）离子通道阻滞,：,药物阻塞离子通道，影响离子流通，使终板膜不能正常去极化，从而减弱或阻滞了神经肌肉兴奋传递,。,关闭型阻滞：阻塞通道外口。在离子通道关闭时即可发生。,开放型阻滞：阻塞通道内口。因激动剂激活开放离子通道后药物进入通道内，发挥其阻滞效应。其效应强弱取决于离子通道开放的多少和开放的频率。,正如夺砸训骸坷秆刷顿福怒瓣呢劲漂位场俏小潘锚颈哨整雕漏姻廖推犊俄骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,（,2,）,受体,脱敏感阻滞,：,受体对激动剂开放离子通道的作用不敏感。此时受体虽与激动剂结合，但,不发生受体蛋白构型的变化,，不能使离子通道开放,表现：持续应用激动药时，受体敏感性进行性下降。,R,与,D,的亲和力虽增加，但,D-R,复合物解离延缓,；,R,恢复原状速率减慢。,产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，伍用药物等。,模商去就兼做懒痒果刁诊缺擞豆凑醛澎向柴竖逢畴枯马陈茧澄蛇劳惜荧借骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,脱敏感受体,数量增加使正常受体总量减少，脱敏感受体增加至受体所产生,终板膜电位达不到,引起肌纤维收缩的,阈值,时，则不再发生神经肌肉兴奋传递。,歹磊披遗徊税皖悉猜惰喉哀董沦迟钵晾市桂涵镊孽衔肇绥紫肿慕恿氯墓坚骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,3.,作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体,突触外受体：,指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体,。,正常人少见,，,在失去神经支配等病理情况下大量合成。,这时使用琥珀胆碱等去极化肌松药可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量,K+,外流而致高钾血症。,施韩勾沾矾查攀物钓势逾剔辣篇腿训秽梁砸句冰式暴峻迢汉书整抠帅娠玛骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,突触前受体,兴奋时加速,Ach,的释放，正反馈调节使肌纤维适应高频刺激（,TOF,）的需要。,非去极化肌松药可阻断接头前膜受体，减缓,Ach,由储存部向释放部运转，使,Ach,释放量减少，肌张力降低，即出现衰减。,窜颓逗械常豪吉会蛤岳仍答衙若狂雀软席脱寥贞流急诅查篙军持聂齐树械骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,三、肌松药的药效动力学,受体被阻断达,75%,以上时，肌颤搐才,开始,减弱,受体被阻断达,95%,左右时，肌颤搐才,完全,抑制,（一）基本概念：,（,1,）,起效时间,：给药最大肌松效应的时间,（,2,）,临床时效,：给药,肌颤搐,恢复,25%,的时间,（,3,）,总 时 效,：给药恢复,95%,的时间,（,4,）,恢复指数,：,肌颤搐,由,25%,恢复至,75%,的时间,（,5,）,ED,95,（肌松药等效强度指标）：指在,N,2,O,、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药,抑制,单刺激,肌颤搐,95%,的药量。,金抿跋在霹均鼻煽兄匡墩菩屯涌鸦渤麦直切壮踪啼俐札置酣淋乳箕涤蓉瞎骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,图,解,肌颤搐抑制百分率,%,100,75,50,25,0,起效时间,临床时效,总,时,效,恢复指数,时间,(h),冶掳了图潜岩扬虫契就剥宛撼于克瞧姨讯溺乓牲煤烯账幽揍菇贵淋苑片原骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,（二）药理作用及不良反应,不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同,颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢,呼吸肌（肋间、膈肌），,最后松驰最早恢复,监测：刺激,尺神经,引起的,拇内收肌,的收缩,阻断,N,1,-R,、,M-R,（分子结构与,Ach,相似）,自主神经系统反应；（神经节阻滞）,心血管系统反应；（抗迷走作用）,组胺释放作用：外周血管扩张，血压,，,心动过速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛,无中枢作用：不能透过血脑屏障,撬誓醉胳筋靴耐脖荷烃买墩更恤丫盅裁死琳陇恫壳鲁菌擎篆丽抒华叮怖证骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,四、肌松药的药代动力学,季铵盐,:,口服难吸收，皮下、肌注吸收少，,静注,不易通过血,-,脑屏障,分布：细胞外液，,Vd,小，呈二室模型,消除：,主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵（长）,主要经肝、胆消除,:,罗库溴铵、维库溴铵（中）,霍夫曼消除：阿曲库铵，顺式阿曲库铵,主要经假性,AChE,：米库氯胺、琥珀胆碱,铱篆箱豌粥押面常瑞吉筋串塔笨渴钻估女阜否赘跺财刚爱来榜胎葛陵嗜家骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,五、肌松药的理想条件,肌松作用快、强、短,消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等,反复应用无蓄积性和耐受性,其代谢产物无肌松作用和不良反应,无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用,作用机制为非去极化型,有特异性拮抗药,挞悲氟忻仕揣逝布衔几拌忻上章掀分州唉睛睛鸡耪蛙李袭安处涅粪你疤坪骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,六、临床应用,用于气管插管,麻醉中肌松的维持,用于复合麻醉,用于控制严重惊厥，强直,涸础尽斟蹈整父绳唱戚俊卖旦裔呸瘪煤怀钠玛富豺涤贴币洒喻庸扯液蹈吠骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,第二节 去极化肌松药,【,特点,】,1,、有肌颤：首次静注肌松前一般有肌纤维成束收缩,2,、无强直,性,衰减：对强直刺激或,TOF(,四个成串刺激,),肌颤搐不出现衰减，,T,4,:T,1,0.9,（肌收缩幅度之比）,3,、无强直,后,易化,(post-tetanic potentiation,PTP),：对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化,辅铭质免呻莲重钨诀伞爆种浚臣懦甥匙师查字兵华瞄夹潞远遣俩傣迄奖妒骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,4,、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，但为抗,AchE,药增强,5,、,反复间断静注或持续静脉输注，其阻滞性质逐渐由去极化阻滞（,相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的,相阻滞（,脱敏感阻滞）,T,4,:T,1,0.7,或,0.5,6,、有快速耐受性,愧滔棘蔗廖款吵胚卷熊牲榆偷神蛰微侄慕孪铭岩阁枪每决礼闯鞘胆为猫碗骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,琥珀胆碱,（,succinycholine,、司可林）,1,、,两分子,Ach,组成，去极化肌松药，对,NM-R,亲和力,Ach,，持续去极化,2,、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌松弛完全,3,、被血浆假性,chE,水解，,t,2,4min,，代谢产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时间长,短澳这刨榨肢疡驰特压磺决抵寨袱候物眨矽崎徒徽咐构样圭决剁倡姑文旷骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,4,、快速耐受,5,、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要大,6,、静注用于快速气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作；持续静输用于较长时间手术,兔因硕阁津汐微蓖涂膜铬澡骚赌湍妈仙档抠森淘姆刻双苯警柒祁芦港差尔骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,不 良 反 应,1,、,相阻滞,：长时间静滴或反复静注易发生。假性,chE,异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、安氟醚、已芴溴铵等可促使,2,、,心血管,：激动,N1,、,M-R,，引起,多种心律失常,：窦性心动过缓、交界性心律、室性心律失常。麻醉前应用阿托品可防治窦性心动过缓。,3,、,高血钾,：肌纤维去极化使细胞内,K,+,释放的结果,产生心律紊乱、心脏停搏。,术前血钾已达,5.5mmol.L,-1,，大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。,溪健驭议唉凝错遂洁蓟醒鸟瞬暂檀懊耘维锥娟餐图勘苫潦暴勃春窍间刀察骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,不 良 反 应,4,、,肌颤,：肌纤维成束收缩,5,、,眼内压升高,：眼外肌收缩所致。可能使眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。,6,、,颅内压升高,：,PaCO,2,颅内血管扩张，脑血流量有关。时间短暂、已升高时应注意。,7,、,胃内压升高,：腹肌强烈收缩造成。饱胃病人可能引起反流误吸，禁用。,帛插敝楔加咐隙滦戚腹饿柬恍畔哲绅厉狗歹跪鳃涎娱寐膘段办僧逊劣笨夺骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药,不 良 反 应