Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,不稳定性心绞痛诊断和治疗,Diagnosis&treatment of unstable angina pectoris,不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis&treatm,1,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛,恶化劳力型心绞痛,静息心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛,不稳定性心绞痛的定义和分型 初发劳力型心绞痛,2,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛,恶化劳力型心绞痛,静息心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛,不稳定性心绞痛的定义和分型 初发劳力型心绞痛,3,不稳定性心绞痛病理生理,（1）斑块：非对称，边缘不规则，核,心充满脂质伴纤维帽，不稳定。,（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全,堵塞性血栓形成。,（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块,破裂中起重要作,用。,不稳定性心绞痛病理生理,4,5,Slide 55 of 133,6,不稳定性心绞痛诊断及其治疗课件,7,心绞痛发作时心电图的变化,动态 ST段水平型或下斜型压低,1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。,发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态。,以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。,当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。,心绞痛发作时心电图的变化动态 ST段水平型或下斜型压低1m,8,不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),9,10,不稳定性心绞痛临床危险度分层(2),陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。,左室射血分数(LVEF)3支 2支,1支,LAD RCA,LCX,近端 远端,年龄,合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素左室功能,12,治疗,一般内科治疗,多次复查ECG以明确诊断，除外AMI,卧床1-3天,吸氧,建立静脉通道及持续心电监测,CK、CK-MB、cTnI、cTnT,治疗一般内科治疗,13,药物治疗,抗血小板,（1）Aspirin 急性期 150-300mg/d，,3 天后 50-150mg/d。,（2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel。,抗凝血酶,（1）静脉肝素：用于中、高危病人,5000u IV，,继以1000u/h,APTT 1.5-2.0倍,2-5天后,改皮下7500U，q12h,1-2天。,（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;,速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。,药物治疗抗血小板 （1）Aspirin 急性期 150,14,硝酸酯类（1）,口含,硝酸甘油,喷雾,硝酸甘油、二硝酸异山梨醇,贴片,硝酸甘油,静滴,硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）,口服,消心痛 10-40mg q6h,5单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，,丽珠欣乐等均为20mg,Bid）,控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg,qd,硝酸酯类（1）,15,硝酸酯类（2）,(1)扩张冠状动脉。,(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。,(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂,量时可引起血压下降。,(4)其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA,还有抑制血小板聚集的作用。,硝酸酯类（2）(1)扩张冠状动脉。,16,钙拮抗剂（3）,口服,硝苯地平 10-20mg q6h,硝苯地平控释片(拜心同）30mg qd,氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd,地尔硫卓 30-60mg Tid-qid,与硝酸酯或,-Blocker合用,维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘,静滴,地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h,钙拮抗剂（3）,17,钙拮抗剂（1）,对心血管系统的作用：,（1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室,后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。,（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解,除冠状动脉痉挛。,（3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒,张功能。,（4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血,流灌注。,（5）抑制血小板聚集。,钙拮抗剂（1）对心血管系统的作用：,18,钙拮抗剂（2）,（1）单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性MI,（2）用,阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需,加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要,三种药物联合应用。,（3）合并高血压。,（4）冠状动脉痉挛。,（5）不能耐受,阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。,（6）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而,不用钙拮抗剂。,钙拮抗剂（2）（1）单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性MI,19,-,Blocker（2）,（1）防止儿茶酚胺引起,1,受体兴,奋,使心肌收缩力减低,心率,减慢,从而降低心肌耗氧量。,（2）抗心律失常的作用。,（3）通过减低作用于斑块上的机,械应力，防止斑块破裂。,-Blocker（2）（1）防止儿茶酚胺引起1受体兴,20,-,Blocker（1）,(1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。,(2)除非禁忌，常规应用。,(3)变型性心绞痛不主张使用。,(4)剂量可增加至静息状态心率5060次/min，,收缩压 95mmHg,(5)心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后，,从小剂量开始。,阿替洛尔 12.5-25mg Bid,美托洛尔 25-50mg Bid-tid,比索洛尔 5-10mg qd,-Blocker（1）,21,血小板GP,b/,a受体拮抗剂,适应症：主要用于PTCA的患者，以及常规治疗无效的UA，24小时内打算行PTCA的患者,血小板GPb/a受体拮抗剂 适应症：,22,介入治疗和外科手术,紧急情况,内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。,心绞痛 1小时,药物治疗不能缓解。,伴血液动力学不稳定:低血压,急性左心功能不全,严重心律紊乱。,大多数患者宜在病情稳定至少48小时后进行。,介入治疗和外科手术紧急情况,23,单支血管病变，首选PTCA。,左主干或3支血管病变，2支病变伴,严重LAD近段狭窄,特别伴左室功,能不全时选择CABG。,2支血管病变，或部分3支病变，,PTCA和CABG都可选择。,单支血管病变，首选PTCA。,24,出院后治疗方案,A B C D E,出院后治疗方案 A B C D E,25,不稳定性心绞痛诊断及其治疗课件,26,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。,14,、一个人的知识，通过学习可以得到,;,一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。,15,、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,5,、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。,6,、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。,7,、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。,8,、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。,9,、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。,10,、没人能让我输，除非我不想赢！,11,、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。,12,、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。,13,、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。,14,、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。,15,、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，,27,