单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,预防VAP护理措施,Contents,内容提要,VAP,相关因素,VAP,定义及诊断标准,预防措施及护理,前言,承受机械通气者发生肺炎的危急性比非机械通气者32倍，每增加机械通,气1 d，发生肺炎的危急性增加13。,国外报道VAP的发病率9 69，病死率为24 76 。,国内报道的VAP的发病率6O ，病死率为320 391,重症监护病房VAP的发生率高达514 744【1】,一旦消逝呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对患者生命产生威逼，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作中占的地位特殊重要【2】,【1】王红梅，王利，刘芳菲，ICU患者预防VAP相关护理操作执行状况【J】，护理学杂志2023,7，2613,【2】魏君，改进口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药2023,321,VAP定义及诊断标准,VAP：指气管插管或气管切开患者在承受机械通气48 h后发生的肺炎。,撤机、拔管48 h内消逝的肺炎，仍属VAP【3】。,诊断标准【4】：,(1)使用MV 48 h以上或撤机拔管48 h以内；,(2)胸部X线片示肺部浸润性阴影或消逝新的浸润性阴影；,(3)体查肺部可闻及湿性l罗音；同时具备以下任意2项：,血常规白细胞 1O1O。L或 1O1O。L或410。L),体温375 以上；呼吸道有脓性分泌物；支气管分泌,物可找到病原菌。,【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2023),中华内科杂志2023,6526,【4】杨毅.黄英姿.邱海波依据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志2023,21194,5,环境因素,医疗装置和环境,B,C,A,医源性因素,人工气道建立、气管吸引、呼吸机管路,相关因素,【5】,内源性因素,气囊上滞留物、口咽局部泌物及胃液,【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志2023,64,与器械相,关预防措,施,与操作相,关预防措,施,集束化,方案,VAP,预防及护理,【3】,与药物相关预防措 施,VAP预防及护理-,与器械相关预防措施,1.呼吸机回路的更换：呼吸机管道更换时间应不少,于7天但污染时准时更换【6-8】。积水杯放于低垂位。,指南中指出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，,当管路破损或污染时应准时更换。,推举：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A),【6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J】，中华护理杂志2023,9，459,【7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理争论，2023,10,4110,【8】王朝燕.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会.河北医学2,VAP预防及护理-,与器械相关预防措施,2.湿化器类型对VAP发生的影响：分为主动湿化方式HHS、,被动湿化方式(HMEs),建议：机械通气患者可承受HMEs或含加热导丝的HHs作为,湿扮装置(2B)【3.6】,推举：机械通气患者假设使用HMEs，每57天更换1次，,当HMEs受污气道阻力增加时应准时更换(1B)【3】,3.细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管,路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可,防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气,道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中,所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的,缺点是可增加气道阻力和无效腔。,建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤,器(2C)【3】,VAP预防及护理-,与器械相关预防措施,4.吸痰装置及更换频率：以往多承受开放,式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响,患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末,正压和削减对四周环境的污染临床上应用,日渐增多。目前争论说明承受开放式或密,闭式吸痰装置均不影响VAP的发生【3】。,推举：除非破损或污染，机械通气患者的,密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),VAP预防及护理-,与器械相关预防措施,5.使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸引去除均经过气管导管，给细菌在气管导管内外表的定植和形成细菌生物被膜(BF)供给了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的养分物质，利于BF的形成。气管导管内BF的形成在机械通气患者肺炎复发中起重要作用。,涂银气管导管可显著降低动物气,管导管腔内和肺组织内细菌寄殖,数量，而更换气管导管则直接移,除了感染源【5】。,VAP预防及护理-,与操作相关预防措施,1.抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大,重症监护试验中心及疾病把握与预防中心均推举抬高床头,(30。45。)可有效预防VAP，尤其利于行肠内养分的患者，,可削减胃内容物反流导致的误吸。【5.9-11】,侧俯卧位通气可以疼惜肺组织免受损伤，而这种损伤在仰,卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组,织对感染更具免疫力【12】。,【9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危急因素分析及护理齐鲁护理杂志20231734,【10】梁雁.呼吸机相关性肺炎预防及护理争论进展.齐齐哈尔医学院学报20233412,【11】李玉华.谢玉萍.顾芝梅.101例机械通气患者VAP相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与,争论2023824,【12】缪金娥.侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观看.当代护士2023.5中旬学术版,VAP预防及护理-,与操作相关预防措施,2.人工气道治理,1合理湿化，气道枯燥、痰较黏稠者调整加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在35，不宜大于40【1.6.9.13】,2气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要,装置，可防道漏气、口咽 分泌物流人及胃内容物的反流,误吸。【3.14】，人工气囊压力宜保持2530cmH2O有效避,免声门下分泌物深入下呼吸道；行机械通气者，口咽部,分泌物积聚声门之间，进展连续性吸痰，使VAP发生率低,5【6.8.11】指南中指出，持续监测套囊压力并使压力控,制在25cmH2O，可有效降低VAP的发病。短时间气囊放气,不能到达恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于,机械通气支持条件比较高的危重患者，特殊是依靠于高,水平呼气末正压的呼吸衰竭患者，气囊放,气将导致肺泡通气缺乏，不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可,能增加反复误吸的可能性,13】吕青兰.呼吸机相关性肺炎预防争论进展.临床医学5,【14】孙桂霞.赵英.施海丹.李慧.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观看.中华护理杂志5,VAP预防及护理-,与操作相关预防措施,3声门下分泌物引流：口咽、声门与套囊问的潴留物均有细菌生长，污染的 潴留物经套囊旁侧流入肺部造成肺部感染，是呼吸机相关性肺炎病源菌的重要来源通过可冲洗气管套管的侧管可直接吸出套囊上积液，切断了胃一口 咽一下呼吸道逆行感染途径；削减了口,咽部细菌移位定植，防止了感染性分泌物误吸【13】。,持续声门下吸引是承受负压吸引装置对气管导管球囊,上方分泌物进展持续性引流，且引流充分，但可消逝,局部黏膜枯燥、出血、影响局部血供等并发症。连续,声门下吸引则断进展分泌物的引流，如患者分 泌物较,多时则不能保证充分引流，增加感染几率【3】。声门下,吸引负压调整在-15-20KPa【15】,推举：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B),【15】来纯云.刘英.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较.护理杂志9B,VAP预防及护理-,与操作相关预防措施,4肠内养分：鼻饲方法常分为经鼻胃管、,经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。经鼻,肠养分和经鼻胃内养分对机械通气患者VAP发,病率的影响并无差异，但空肠内养分使 患者,吸取能量及蛋白质更多，5项RCT争论的Meta分,析觉察，经鼻肠养分与经鼻胃内养分相比，前,者可低VAP的发病率【3.5】，但两者在病死率方,面并无差异。,建议：机械通气患者选择经鼻肠管进展养分支持,可降低VAP的发病率(2B),持续均匀泵入胃肠内养分液可有效削减胃内容物,的反流，降低吸入性VAP的发生【16】,【16】王黎梅.张美琪.胃肠内养分液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生.中华护理杂志9,VAP预防及护理-,与操作相关预防措施,5加强口腔卫生：建立人工气道在确定程度,上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的自然屏障,作用,病情危重患者在气管插管前进展必要的口,腔清洁，大大削减了插管时细菌进入下呼吸道引,起VAP的发生率【17】。,国内外的文献报道，具体口腔护理的频率缺乏临,床依据目前依据上海市一级护理的公示为：3次d。,口腔刷洗法+口腔冲洗有效降低呼吸机相关肺炎的,发生率【2】。,利用机械性和药物性的口腔护理干预，制定共性,化的口腔护理方案，才能有效地预防口腔并发症,和肺部感染，切实提高患者的口腔护理质量，明,显降低VAP发生率。,【17】陆薇薇.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展.护士进修杂志23,6加强手卫生【3.8.9】：疾病预防与把握中心报告推举，医护人员应进展严格的手卫生。,多篇回忆性争论分析结果说明，进展严格的手卫生可降低VAP的发病率(干预前后,VAP的发病率下降53626923，P0.05,推举：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC),VAP预防及护理-,与操作相关预防措施,VAP预防及护理-,与药物相关预防措施,1.预防应激性溃疡【3】：预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜疼惜剂(硫,糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂)。现有的,资料说明，与H2受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激,性溃疡可降低VAP的发病率。但一项高质量的RCT争论说明，相比H2受,体拮抗剂，应用硫糖铝会增加消化道出血风险。，选用硫糖铝可降低,VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。,2.选择性消化道去污染(selective digestivetractdecontamination，SDD)选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD),经典的SDD：4个方面【3】,(1)静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；,(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸取的抗菌药物：,(3)严格的卫生制度预防潜在病原体的传播；,(4)每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期,觉察耐药菌。,VAP预防及护理-集束化方案VCB,集束化护理干预【3.10】：运用循证医学将目前已证明有效的一系列操作、,治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，与单,独实行某一项相比，集束化可使效果最大化。,包括以下4点：,(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；,(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。,目前的争论说明，对机械通气患者实施VCB可有效降低VAP的发病率，,小结,VAP是承受机械通气患者严峻且常见的并发症，发生率较高，对患者的,恢复极为不利，延长住院日，增加患者费用。对于VAP预防的争论愈来,愈得、到大家的重视，由于VAP的发生受多种因素的影响，因而VAP的预,防是多方面的。护理又是一个重要的环节，有效的护理干预是预防VAP,的重要途径，它对缩短机械通气时间、降低病死率、削减医疗费用、节,约医疗资源具有重要意义。,参考文献,【1】王红梅，王利，刘芳菲，ICU患者预防VAP相关护理操作,执行状况【J】，护理学杂志2023,7，2613,【2】魏君，改进口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔,滨医药2023,321,【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预,防和治疗指南(2023),中华内科杂志2023,6526,【4】杨毅.黄英姿.邱海波依据中华医学会呼吸病分会制定的,医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志,2023,21194,5,【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志,2023,64,【6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J】，中,华护理杂志 2023,9，459,参考文献,【7】苍艳，