Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,实用急诊,(jzhn),心电图,识别与处置,第一页，共四十九页。,内容,(nirng),致命性心律失常的识别,(shbi),与处理,特殊心电图的识别与处理,Brugada,综合症,早复极综合症,高钾所致窦室传导,左主干病变的心电图特征,第二页，共四十九页。,严重心律失常,-,临床,(ln chun),类型,快速性心律失常,阵发性室上性心动过速,快速心房扑动、心房颤动,-,房颤伴预激综合征,室性心动过速,-,特发性室速（,IVT,）,-,长,QT,综合征与尖端扭转型室速,心室扑动、心室颤动,缓慢性心律失常,严重窦性心动过缓,窦性静止,/,窦房阻滞,II,或,III,度房室传导,(chundo),阻滞,第三页，共四十九页。,严重心律失常的急诊,(jzhn),处理程序和原则,病人的评价：,血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征，这些,(zhxi),症状和体征是否由心律失常所致,-,病史,-,常规心电图,-,食道心电图,第四页，共四十九页。,严重心律失常的急诊,(jzhn),处理程序和原则,若病人情况稳定：,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,若病人血流动力学情况不稳定：,一般超过,(chogu),150,次,/,分心率是症状和体征的原因,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,第五页，共四十九页。,急诊,(jzhn),心律失常处理程序,第六页，共四十九页。,严重心律失常的急诊,(jzhn),处理,-,房颤,/,房扑,评价,病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无,(yu w),WPW,持续是否,48,小时,治疗,控制室率,转复,抗凝,第七页，共四十九页。,严重心律失常的急诊,(jzhn),处理,-,房颤,/,房扑：,类型,阵发性房颤,(,Paraxysmal Af),指房颤发作持续,48h,之内，常可自动终止。,持续性房颤,(Persistent Af),发作时间常,48h,并且难以自动转复到窦律。,永久性房颤,(Permanent Af),指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人,(bngrn),和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。,第八页，共四十九页。,严重心律失常的急诊,(jzhn),处理,-,房颤,/,房扑：,要则,阵发性房颤,对,新发现的或首次发作,(fzu),的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定,而对于,反复发作,的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的,第九页，共四十九页。,严重心律失常,(xn l sh chn),的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,要则,持续性房颤,-,恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；,-,应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗,(zhlio),重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。,永久性房颤,-,控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,第十页，共四十九页。,严重,(ynzhng),心律失常,的,的急诊处,理,理,-,房颤,/,房扑：,心室率的,控,控制,所有房颤,的,的最初治,疗,疗,(zhlio),目标，也,是,是永久性,房,房颤始终,如,如一的目,标,标之一,维持适当,室,室率有两,个,个目的：,-,改善症状,-,预防心室,功,功能障碍,包,包括心动,过,过速性心,肌,肌病,第十一页,，,，共四十,九,九页。,严重,(ynzhng),心律失常,的,的急诊处,理,理,-,房颤,/,房扑,控制房,颤,颤心室,率,率的药,理,理学：,一,一般是,先,先静脉,给,给药以,迅,迅速控,制,制快速,室,室率，,后,后口服,维,维持，,期,期望达,到,到持续,性,性或永,久,久性房,颤,颤心室,率,率控制,的,的目标,：,：,静止时,心,心率,60-80,次,/,分；轻,微,微活动,时,时心率,90-115,次,/,分；,动态,(dngt,i),心电图,：,：平均,心,心室率,90,次,/,分；,第十二,页,页，共,四,四十九,页,页。,严重心,律,律失常,的,的急诊,(jzhn),处理,-,房颤,/,房扑,急诊状,况,况下控,制,制房颤,心,心室率,的,的药物,药物,负,负,荷,荷剂量,起,起,效,效,维,维持,量,量,硫氮卓,酮,酮,：,0.25mg/kgiv,2min2-7min5-15mg/h,艾司洛,尔,尔,：,0.5mg/kgiv,美多洛,尔,尔,：,2.5-5mg iv,2min,；可重,复,复,3,次,5min,维拉帕,米,米：,2min3-5min,地高辛,：,0.25mgiv,每,2h,可重复,直,直至,*,其它,(qt),类似的,-,受体阻,滞,滞剂以,适,适当剂,量,量也可,使,使用,第十三,页,页，共,四,四十九,页,页。,房颤伴,预,预激综,合,合征,第十四,页,页，共,四,四十九,页,页。,严重,(ynzh,ng),心律失,常,常的急,诊,诊处理,-,房颤,/,房扑,房颤伴,预,预激综,合,合征,同步直,流,流电复,律,律：首,选,选,，,终止房,颤,颤发作,。,。,胺碘酮,：,150mg,静脉注,射,射，必,要,要时,30,分钟后,重,重复,(ch,ngf),静脉注,射,射,75,150mg,。之后,1,1.5mg/,分静脉,维,维持。,如,如无效,，,，应立,即,即选用,同,同步直,流,流电复,律,律,。,普罗帕,酮,酮,：,70mg+5%GS20ml,，,10,分钟内,缓,缓慢静,注,注，无,效,效者,10,15,分钟后,可,可重复,，,，总量,不,不宜超,过,过,210mg,。如无,效,效，应,立,立即选,用,用同步,直,直流电,复,复律,。,第十五,页,页，共,四,四十九,页,页。,严重,(ynzh,ng),心律失,常,常的急,诊,诊处理,-,窄,QRS,心动过,速,速,尽量明,确,确诊断,-12,导心电,图,图,-,临床资,料,料,-,刺激迷,走,走操作,可能的,类,类型,(lixng),-,异位性,房,房速,-,多源性,房,房速,-,室上速,按室上,性,性心律,失,失常治,疗,疗,第十六页，,共,共四十九页,。,。,严重,(ynzhng),心律失常的,急,急诊处理,-,阵发性室上,性,性心动过速,心脏正常,、,血流动力学,稳,稳定：,维拉帕米,：,5,-,10mg+5%GS10-20ml 10,分钟内缓慢,静,静注，无效,者,者,10,分钟后可再,注,注射,(zhsh),一次,，,总量不超过,25mg,。,地尔硫卓：,10mg+5%GS10-20ml 10,分钟内缓慢,静,静注，无效,者,者,10,分钟后可再,注,注射一次,。,三磷酸腺苷,（,（,ATP,）,10-20mg+5%GS 2-5ml,快速静注,。,普罗帕酮,：,70mg+5%GS20ml,，,10,分钟内缓慢,静,静注，无效,者,者,10-15,分钟后可重,复,复一次，总,量,量不超过,210mg,。,第十七页，,共,共四十九页,。,。,严重,(ynzhng),心律失常的,急,急诊处理,-,阵发性室上,性,性心动过速,伴明显低血,压,压和严重心,功,功能不全：,原则上首选,直,直流电复律,或,或食管心房,调,调搏,。,西地兰,：,首剂,0.4mg+5%GS20ml,缓慢静注，,对,对正在服用,(f y,n),洋地黄患者,首,首剂减半，,无,无效者半小,时,时后重复一,次,次，总量不,超,超过,1.2mg,。,-,预激综合征,伴,伴有房颤史,者,者禁用。,第十八页，,共,共四十九页,。,。,严重,(ynzhng),心律失常的,急,急诊处理,-,阵发性室上,性,性心动过速,伴高血压,、,心绞痛,、,交感神经,(jiogn-shnjng),张力亢进,，,首选,-,受体阻滞剂,：,：,艾司洛尔,：,负荷量,0.3mg/kg,，然后按,50-200ug/kg/min,维持量滴注,4,分钟,。,美多洛尔,：,5mg+5%GS 20ml,缓慢静注,。,第十九页，,共,共四十九页,。,。,严重心律失,常,常的急诊,(jzh,n),处理,-,宽,QRS,心动过速,室速最常见,，,，约,95%,；,伴有室内差,异,异性传导的,室,室上速,窦律时存在,束,束支或室内,阻,阻滞的室上,速,速,经房室旁道,前,前传的快速,室,室上性心律,失,失常,(xnl sh,chn),（如预激伴,房,房颤,/,房扑）,血流动力学,不,不稳定的宽,QRS,心动过速，,即,即使不能立,即,即明确心动,过,过速的类型,，,，也应尽早,行,行电复律；,血,血流动力学,稳,稳定者，宜,先,先进行鉴别,诊,诊断，在能,够,够确诊的情,况,况下按照各,自,自的治疗对,策,策处理,有心功能损,害,害时除电转,复,复外，只可,使,使用胺碘酮,第二十页，,共,共四十九页,。,。,严重心律失,常,常的急诊,(jzh,n),处理,-,宽,QRS,心动过速,用于,宽,QRS,心动过速鉴,别,别诊断的线,索,索：,房室分离,窦性夺获,或,或融合波,无人区电,轴,轴,Ashman,现象,(xinxing),（长短,心,心动周期,现,现象,(xinxing),）,腺苷或,ATP,颈动脉窦,按,按压,第二十一,页,页，共四,十,十九页。,严重心律,失,失常的急,诊,诊,(jzhn),处理,-,宽,QRS,心动过速,Brugada,四步法：,1,。胸前导,联,联没有一,个,个呈,RS,形者为室,速,速，否则,进,进行下一,步,步,(yb),2,。有一个,导,导联,R,S,间距（,R,波起点至,S,波谷底）,100ms,为室速，,否,否则进行,下,下一步,3,。有房室,分,分离为室,速,速，否则,进,进行下一,步,步,4,。观察,V1,和,V6,导联的,QRS,波形态,第二十二,页,页，共四,十,十九页。,严重心律,失,失常的急,诊,诊处理,(chl),-,室性心律,失,失常：,分类,以预后分,类,类,良性,(lin x,n),：无器质,性,性心脏病,；,；室性早,搏,搏或短阵,室,室性心动,过,过速,潜在恶性,：,：有器质,性,性心脏病,；,；室性早,搏,搏或无症,状,状的短阵,室,室性心动,过,过速,恶性：有,器,器质性心,脏,脏病；持,续,续室性心,动,动过速或,心,心室颤动,以心脏基,础,础分类,不合并器,质,质性心脏,病,病,合并器质,性,性心脏病,第二十三,页,页，共四,十,十九页。,室性心律,失,失常治疗,(zhlio),：总则,合并器质,性,性心脏病,、,、特别是,合,合并缺血,和,和,/,或心功能,不,不全患者,的,的室性心,律,律失常有,预,预后意义,，,，应作为,临,临床治疗,的,的依据,抗心律失,常,常药物的,应,应用宜针,对,对,(zhndu),直接导致,明,明显临床,症,症状或血,液,液动力学,后,后果及/,或,或有预后,意,意义的心,律,律失常,第二十四,页,页，共四,十,十九页。,稳定,(wndng),的单形或,多,多形室速,处,处理程序,第二十五,页,页，共四,十,十九页。,严重心律,失,失常的急,诊,诊处理,(chl),-,血流动力,学,学稳定的,单,单形室速,可首先进,行,行药物治,疗,疗,应用的药,物,物为静脉,普,普鲁卡因,胺,胺、索他,洛,洛尔、胺,碘,碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因,终,终止室速,相,相对,(xingdu,),疗效不好,有心功能,不,不好的病,人,人首先考,虑,虑胺碘酮,可以使用,电,电转复,第二十六,页,页，共四,十,